[摘要] 目的 探讨体外循环下瓣膜置换术自体血回输护理技术的临床应用效果。 方法 以2016年1月～2017年12月接受自体血回输的体外循环下心脏瓣膜手术病例50例为研究样本，以随机数字表法分为等量（25例）常规护理组与精细化护理组，对两组接受自体血回输的体外循环下心脏瓣膜手术病例干预后在输血不良反应发生比例与手术医师护理满意率两个观察指标的差异度加以比较分析。 结果 术后精细化护理组患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L与CRP水平（2.23±0.47）mg/L明显低于常规护理组患者，差异有统计学意义（P<0.01）。精细化护理组输血不良反应率4.00%，显著低于常规护理组的28.00%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），手术医师对精细化护理组自体血回输护理满意率100.00%，显著高于常规护理组的76.00%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 精细化护理在体外循环下瓣膜置换术自体血回输护理实践中具备显著降低输血反应风险与提高手术医师护理配合满意率的积极价值。
[关键词] 自体血回输；体外循环下瓣膜置换术；输血反应；护理
[中图分类号] R471.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0148-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of autologous blood transfusion in the valve replacement surgery under cardiopulmonary bypass. Methods 50 cases of heart valve surgery under cardiopulmonary bypass receiving autologous blood transfusion from January 2016 to December 2017 were selected as study samples， and were divided into routine care group （n=25） and fine care group （n=25） by random number table method. The differences in indicators of adverse reactions in blood transfusion and the satisfaction rate of surgeons care between the two groups after intervention of heart valve surgery and autologous blood transfusion were compared and analyzed. Results The Cys C（0.89±0.18） mg/L and CRP （2.23±0.47）mg/L was significantly lower in patients in the fine care group than that in the regular care group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The rate of adverse reactions of blood transfusion in the fine care group （4.00%） was significantly lower than that of the regular care group （28.00%）. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The surgeon"s satisfaction rate of the care of the autologous blood in the fine care group（100.00%） was significantly higher than that in the conventional care group at 76.00%， and there was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The fine nursing has the positive value of significantly reducing the risk of transfusion reaction and improving the surgeon"s satisfaction with nursing care in the practice of autologous blood transfusion for valve replacement under cardiopulmonary bypass.
[Key words] Autologous blood transfusion； Valve replacement under cardiopulmonary bypass； Transfusion reaction； Nursing
心臟瓣膜手术护理对象在术前多处于贫血合并状态，贫血原因主要来自于漫长病程、心功能不佳及长期存在的营养不良等，贫血状态再加上术中的长时间转流、血液成份的大幅度破坏等因素，该类护理对象术后创面会出现较大量渗血，故需大量补充血液制品，但大量输入库血常致一系列不良反应而严重威胁心脏瓣膜手术护理对象之安全，自体血回输技术的应用，一方面可较大程度上成功规避异体血输注的诸多不良反应风险，另一方面亦可有效解决血源紧张难题，特别是对于稀有血型手术者意义重大[1-2]。心脏瓣膜手术自体血回输技术能否获得成功实施，与高效优质的护理配合存在不可分割的内在联系，我院以2016年1月～2017年12月接受自体血回输的体外循环下心脏瓣膜手术病例50例为研究样本，探讨常规自体血回输护理与精细化自体血回输护理的应用效果差异性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2016年1月～2017年12月接受自体血回输的体外循环下心脏瓣膜手术病例50例为研究样本，纳入标准：所有入选者均具备体外循环下心脏瓣膜手术指征，知情同意；排除标准：排除并存其他系统器官严重病种者，不能耐受手术者。男20例、女30例，平均年龄（50.21±7.62）岁，平均体质量（55.95±10.15）kg，自体回收血量在500～1500 mL范围，所有入组者均处于凝血与肝肾功能正常状态，以随机数字表法分为等量（25例）常规护理组与精细化护理组。两组自体血回输体外循环下心脏瓣膜手术病例在性别、体质量、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规护理组接受自体血回输常规护理，包括简单宣教与常规自体血回收洗涤输入观察处置。精细化护理组接受精细化自体血回输护理干预，具体方式如下：
1.2.1 术前精细化访视 术前向护理对象及家属宣讲自体血回输的独特优势与价值，强调该技术具备无免疫排斥反应的特点，可有效规避异体输血之诸多不良反应（感染、输血反应等），帮助受术者以充分信任心态接受自体血回输方案。
1.2.2 自体血回收洗涤精细化护理 ①以无菌技术标准为护理行为指南，做好各管道的准确连接与通畅维护（严防打折扭曲），以规避压力过高所形成的爆裂、泄漏不良事件。②合理控制负压吸引装置之负压水平于10.7～16.0 kPa范围，以轻柔吸引动作执行操作以防红细胞受机械性损伤而溶血（溶血回输可致护理对象肾衰及血红蛋白血症）[3]。③以手术进展为据对抗凝剂滴速行合理控制，一般速度维持于15～20滴/min，视具体情形每隔5或10 min摇动储血器具以规避凝血现象；在护理对象体内肝素化后，抗凝剂可终止输入，以鱼精蛋白中和后再行相应输注。④血液清洗流程中注意对氯化钠溶液（0.9%）的及时更换护理，通常血液量与氯化钠清洗液量维持于1：3～5为宜。⑤尽量减少术中使用纱布，术野血液可用吸引器加以吸尽，擦血所用纱布垫置于肝素盐水内施加浸泡，附着于纱布表面的物质（骨蜡、血块及组织碎屑等）应予以及时清除，严防吸入所致过滤膜堵塞而影响回收血液之质量；体外循环后对血纱布施以轻揉洗涤，血细胞回收的同时清洗循环机管道中之余血以实现全部回收，但注意不得放空管道，可以氯化钠液充盈于管道內部备用，以防护理对象病情有变时再次转机[4]。⑥于贮血袋上精细化全面化做好各类必要标识并签名（回收者姓名）。
1.2.3 自体血回输精细化护理 ①因回收自体血内并存有无用杂质（脂肪颗粒及细胞组织等），再加上洗涤的不彻底性，易致受术者回输血液时出现肺栓塞等诸多不良反应，故需将各类输血反应前兆置于严密护理监测之下，如生命体征及尿量等的异变等，以期早期捕捉到不良信息给予及时终止与控制。②无菌操作严格落实到位，以规避医源性感染。③协助麻醉医师提供高质量的凝血酶原激活时间监测护理，严防不彻底洗涤所残留肝素输入护理对象体内后引发凝血功能障碍，出现凝血功能异常者及时配合给予相应血液制品的补充护理。
1.3 观察指标[5]
比较两组接受自体血回输的体外循环下心脏瓣膜手术病例干预后在输血不良反应发生比例与手术医师护理满意率两个观察指标的差异度。观察两组Cys C与CRP水平；采用日本日立公司008型全自动生化分析仪，应用免疫透射比浊法检测血浆Cys C与CRP水平。由护理人员全程观测记录自回收血开始至手术结束所出现的输血不良反应例数，输血不良反应包括感染、肺栓塞与溶血等，输血反应发生比例以发生输血反应的例数占总入选者比例计算，手术医师护理满意度评定以自制护理满意度调查问卷为工具，满分计10分，给出8分及以上评分者提示该手术医师对护理满意，满意率以满意的手术医师例次占总手术例次比例计算。
1.4 统计学方法
应用SPSS22.0处理数据，计数资料以“%”表示，行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Cys C与CRP水平比较
术后精细化护理组患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L与CRP水平（2.23±0.47）mg/L明显低于常规护理组患者，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组干预后在输血不良反应发生率比较
由护理人员全程观测记录自回收血开始至手术结束所出现的输血不良反应例数，输血不良反应包括感染、肺栓塞与溶血等，精细化护理组输血不良反应率（4.00%）显著低于常规护理组的28.00%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 手术医师护理满意率比较
手术医师对精细化护理组自体血回输护理满意率100.00%（25/25），显著高于常规护理组的76.00%（19/25），两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
心脏瓣膜置换术具备术时长、失血量大的特征，随着医疗技术的不断进步，手术患者对安全性的重视程度在升高，自体血回输更能够满足手术患者输血安全的需求，因此在临床上开始广泛应用[6-7]。手术前采取自体储血方法可以储血400～1000 mL，自体储血实际上是自己给自己献血，交由血库储存，代为保管，手术中或手术后使用[8-9]。只要患者身体一般情况好，血红蛋白>110 g/L或红细胞比积>0.33，行择期手术，患者自愿合作，在手术前4周到手术前2～3 d均可以采血，每次采血200～400 mL，中间休息3～7 d可以第2次采血，连续采血时每次量不宜过大，根据具体病情而定[10-11]。术中自体血回输与异体输血相比具有比较大的优势，第一可以减少异体输血量，可有效避免血源性传染病的发生，提高输血安全性[12]；第二由于目前医院内的异体血储备量有限，自体血回输能够缓解异体血源紧张的现象，尤其针对一些血型特殊的患者，更容易解决血源问题[10]；第三是在术前不需要特意检验患者的血型进行提前匹配，避免了输入异体血导致的不良反应[13-14]。
自體血回输技术使受术者接受的血源来自于自身新鲜红细胞，其细胞活力显著优于库血，具有更高的运氧能力而促进该类受术者术后的恢复[15]，自体血回输需匹配以优质高效的护理服务方，可最大化造益于患者。虽然自体血回输具有诸多的临床优势，但在实际护理中应注意：首先是术中采取自体血回输的患者术后凝血功能易出现异常[16]，导致创面渗血，本组35例患者术后有3例患者因凝血功能异常而出现创面渗血的情况，需要及时输入新鲜血浆和凝血因子；其次是自体血回输患者易出现组织水肿，原因是血液回收后可能造成血浆蛋白的丢失，需要及时补充新鲜血浆及白蛋白[17]；因此自体血回输患者术后要密切观察患者的创面情况，术后及时检查血常规和凝血功能，出现异常时及时补充异体血[18]。本研究将精细化自体血回输技术应用于体外循环心脏瓣膜置换术护理对象之中，在术前访视环节中对自体血回输价值、安全性及配合事宜等进行了预先专项沟通，便于提升护理对象接受与配合自体血回输的意识与能力，量化、流程化、精密细致化、高度安全化的自体血回收洗涤工序[19]，确保了所获取的用于回输的自体血的质量，自体血回输过程中的严密护理观测、严格的无菌操作、与医师间所形成的良好无缝隙配合等，切实保障了自体血回输的安全有效性，故而精细化的自体血回输护理模式可赢得积极可靠的自体血回输护理效果，显著降低体外循环心脏瓣膜置换术护理对象的输血不良反应发生比例，深受手术医师的认可[20]。
综上所述，精细化护理在体外循环下瓣膜置换术自体血回输护理实践中具备显著降低输血反应风险与提高手术医师护理配合满意率的积极价值。
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（收稿日期：2018-05-11）