摘要：本文主要叙述了ICU患者发生深静脉血栓的主要原因，以及深静脉血栓的危险因素，从这些方面进行讨论，对ICU患者发生深静脉血栓做好及时的预防，并根据患者情况给予护理措施干预，从而有效的防止ICU患者发生深静脉血栓。
关键词：深静脉血栓；ICU；危险因素
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）20-0035-03
深静脉血栓（DVT）指的是血液在深静脉内异常的凝结，从而导致静脉回流障碍，在不同程度上造成慢性深静脉功能不全。在这种症状在临床上比较普遍，是外科术后后的一种并发症，受到多种因素的影响。患有DVT后，对肢体的神经功能、生理功能造成了不同程度的破坏[1]，增加患者并发症的发生率，严重的话，甚至会威胁患者的生命。临床资料显示，大部分患者的发病位置大多在下肢深静脉，可能会发生在下肢的近端或者是远端，下肢的近端位于腘静脉或其以上的部位，下肢的远端位于腘静脉以下的部位。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子主要的来源，如果未给予及时治疗，就会加重病情，影响患者的日常生活以及工作，甚至会导致残疾，严重的情况下，直接导致死亡。特别是引起肺部血栓堵塞后，会直接造成患者短时内的死亡，所以，对于手术患者，提早的进行下肢深静脉血栓的预防护理是很有必要的[2]。临床结果显示，重症监护病房内即ICU内的重症患者，有较高的深静脉血栓发病率，有报道指出，ICU内的重症患者深静脉血栓的发病率为31%，远超过了普通人群深静脉血栓的发病率，因此，对ICU患者进行护理，降低患者的致残率和死亡率具有重要意义。本文就预防ICU患者深静脉血栓的护理做一综述，旨在为预防ICU患者发生深静脉血栓提出理论依据。
1 引发ICU患者发生深静脉血栓的危险因素
1.1制动
ICU患者多为重症昏迷患者，由于患者的各项身体机能处于衰退阶段，患者的血管损伤或者是血液处于高凝状态等因素，患者极易受到损伤，患者的病变部位会因为长期卧床使得血液循环减慢，进而出现肿胀，由于患者自身的血管壁弹性的减弱，极易发生下肢深静脉血栓[3]。所以，对于需手术治疗的患者，需在常规手术护理中结合预防下肢深静脉血栓的预防护理[4]。
1.2手术
手术的时间与与深静脉的形成有很大的关系，手術持续的时间越长，深静脉血栓的发病率越高。在手术的过程中患者处于应激状态，较容易引起多种生理反应，使血液的溶度增高。患者在手术的过程中身体当中的纤维蛋白原的含量增多，血小板的聚集性也增强，血液极容易发生凝固，形成血栓。且在手术的过程中下肢输液、静脉牵拉都可能会导致血管不同程度的损伤。在使用麻醉药物时可能会导致肌肉的松弛以及使肌肉的紧张性丧失，减慢血流的速度，造成静脉淤血。在手术后使用止血剂，抗凝物质减少，增加血液的凝固性，最终导致深静脉血栓的形成。
1.3其他
ICU患者在心力衰竭症状时，尤其是右心衰或者是低血压时，外周循环的血液瘀滞，下肢静脉的血流缓慢，极容易导致深静脉血栓的形成。ICU患者因病情治疗的原因，需要进行频繁的采血进行病情诊断，病情严重的程度与每天的采血量呈正相关，病情越严重每日的采血量以及采血次数越多。过多与过于频繁的静脉采血对静脉内膜进行不同程度的损伤。此外，因病情的需要使用呼吸机进行辅助呼吸的患者，尤其使用呼气末正压通气的患者，腹内压的增加会导致下肢血液回流的减慢，静脉瘀滞加重，深静脉血栓的发生率大幅度地增加。镇静剂以及肌松剂的长期使用，导致患者的运动主动性减少，下肢肌肉的收缩性下降，患者的静脉瓣膜功能逐渐丧失。大量使用脱水剂，使患者体内的血液粘稠度逐渐上升，凝血酶原释放，血小板聚集功能的增加提高了深静脉血栓的发生率。
2 深静脉血栓的护理
2.1下肢深静脉血栓护理
通过对深静脉血栓发生危险的总结，在临床实验的基础上，制定了新型的护理策略，把深静脉血栓的发生作为预防的重点，主要采用物理的方法对患者的下肢血液回流产生促进，加强血管的保护。评估ICU患者深静脉血栓的发生可能性，并且要对高危的患者加强评估。
一般静脉血栓的高发期是术后1～4 d，在此期间注意加强对下肢肿胀程度肤色温度以及浅静脉充盈情况及感觉的观察，对比观察，下肢保持外展中立位，同时将下肢抬高20°～25°，促进血液回流；卧床期间可被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身[5]。按摩的主要方法为：将跟腱作为起始点，从上到下对比目鱼肌和腓肠肌进行挤压，时间大约为10 min左右，并对患者被动活动足踝，可以用一只手将踝关节固定，用另一只手将前足握住，对踝关节进行屈伸、足内翻，并配合深呼吸进行练习，对下肢静脉的回流产生加速的效果。另外也可以采用加压弹力袜、间歇充气加压装置以及足底静脉泵等机械装置对收缩小腿肌肉进行辅助，用来增加对深静脉血管的压力，从而能够达到促进静脉血液回流至患者心脏，避免深静脉淤血而导致血栓的形成的效果。对于有条件能够自行活动的患者，要鼓励患者进行自主活动，在病情可以的情况下，要监督并督促患者在病床上进行下肢主动伸曲等活动练习。对于一些身体出现骨折需要绝对卧床修养的患者，可协助患者做一些肢体训练，要根据患者的具体情况，制定个性化的肢体活动康复方案。
另一个防止深静脉血栓的重要护理措施就是保护患者的静脉血管，严格护理导管，有报道称锁骨下静脉置管患者的深静脉血栓的发生率较股静脉置管的深静脉血栓的发生率低，因此，建议患者采用锁骨下静脉置管的方法。使用肝素对导管进行封压，用来防止血液的反流。护理人员在对患者进行静脉滴注治疗或者是检查身体状况时，要尽可能地避免于腿部插针或者是取腿部的血，要注意在患者体内同一血管不能进行多次扎针。规划静脉滴注工作，要对滴注次序进行合理地设计，应尽量避免在患者下肢滴注浓度较高的药剂。在进行日常输血或者是诊断性检查时，要避免在下肢进行采血或者是深静脉穿刺，同时要尽量避免在同一位置，同一静脉上进行穿刺，合理安排输液的顺序与速度。如果穿刺部位出现炎性的反应，要使用50%的硫酸镁对发炎的穿刺部位进行湿敷，并选择另外的血管建立静脉通道。经检查如果发现患者出现了深静脉血栓的症状，在患病早期对患者给予镇痛、活血、抗凝、溶栓等治疗，将患病的肢体抬高，肢体制动，严禁对患位进行按摩以及热敷，避免栓子脱落从而导致更加严重的肺栓塞。在对患者进行溶栓和抗凝治疗时，要对患者出血以及凝血等症状进行严密地检测。另外要对患者进行患肢制动方面的护理，在对患者经过超声波检查后，如果患者四肢出现异常的状况时，肢体静脉中极有可能已经出现了少量的血栓。护理人员要及时帮助患者进行肢体展开制动护理，切忌不能够使用热敷或者是推拿按摩的方式对患者进行护理，否则会使患者造成血栓脱落的现象，从而引发急性肺栓塞。此外医务人员在进行开展血栓溶解的工作时，要随时对患者是否有出血或者是血液凝结情况进行及时的观察。
2.2术后护理
手术时在邻近四肢周围的操作应轻巧，避免内膜出现损伤，术后要避免在小腿下垫枕，从而影响小腿深静脉回流；鼓励患者主动活动足和趾，并嘱咐患者多作深呼吸以及咳嗽动作，最好是尽可能早期下床活动；必要的时候下肢要穿医用弹力袜，特别是对于年老癌症或心脏病的患者更为重视。在对患者进行了取栓术之后，要对患者肢体远端的动脉搏动、皮温、血运等状况进行观察，并对患者有无异常感觉进行确认。术后2 h沿小腿肌肉自下而上环形按摩，并轻捏小腿肌肉，双腿交替按摩，持续3～5 min。术后3～6 h后除被动活动外，每隔2 h做一次预防下肢血栓活动操[7]，具体方法：足背屈伸运动，双足内收、外展运动，双下肢交替抬高30～50 cm运动，全动作连续8～10次，并鼓励自主床上翻身，双下肢不放膝垫，避免长时间半卧位[8]。
2.3疼痛护理
疼痛会刺激机体释放5-羟色胺，引起反射性血管痉挛，导致血液循环障碍，术后预防性的应用镇痛药，如盐酸曲马多缓释片、高乌甲素等，避免镇痛药成瘾。可以通过转移患者注意力来缓解疼痛，如按摩、放置冰袋或热水袋、听音乐等途径降低痛觉[9]。
3健康教育
术后加强与患者进行沟通交流，给患者讲解术后深静脉血栓及肺栓塞的原因、危害程度、预防措施等相关知识，消除患者紧张焦虑情绪，让患者更好的配合治疗。指导患者进行主动、被动锻炼，促进下肢血液循环[10]。
4深静脉血栓的预防
深静脉血栓预防主要有三种措施：①基础预防（要多进行活动）；②药物预防（抗凝、溶栓等）；③物理预防（使用梯度压力袜等）。基础预防针对可以正常活动的患者；药物预防针对血栓发生率高的患者使用，会产生出血的风险；物理预防是目前适用人群最广泛且最安全的预防措施。首先要避免长时间的站立和坐。静脉血本身由于重力作用，会对瓣膜产生一定的压力，在正常的情况下不会造成损害，但是在当静脉内压力持续升高的情况下，瓣膜会承受过重的压力，产生逐渐松弛、脱垂以及使之关闭不完全的显现。这多由于长期站立工作，从事重体力劳动、慢性咳嗽、长期便秘等。积极的预防静脉血栓的形成，减少手术，外伤等之后形成静脉血栓的机率，减少患者的痛苦。临床研究证实需手术的患者，在围手术期进行深静脉血栓预防效果，以术前最好，所以当患者入院之后，则需要科学、及时的对其发生深静脉血栓的风险进行评估，尤其是划分出相应的等级，然后采取对应的预防措施[11]。另一方面，应该认识到，在髋、膝等关节置换与修复类的骨科手术中，则要对预防时间进行合理选择，通常以持续10 d为宜[12]；而对于癌症类的手术治疗患者的此类病征预防，则需要持续预防至28 d[13]；另外，对于IPC、GCS、VFP的使用，也需要科学操作，比如，IPC通常需要3次/d， 2 h/次，且根据不同设备、症征进行调整[14]；而GCS通常要求穿戴4～6 h，还有VFP的使用要求患者积极配合，配带充气脚套与软管等[15]。
5结论
ICU患者多是急危重症患者，也是深静脉血栓的高发人群，所以，患者在进入ICU起就应该对其进行深静脉血栓的预防和护理，减少高危因素，给予综合干预措施，降低患者发生深静脉血栓的发生率，而对已经患有深静脉血栓的患者，则应立即采取治疗和护理措施，以免影响患者的治疗和预后。
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编辑/李桦