【摘要】目的观察血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的疗效。方法56例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者, 男37例, 女19例。采用经皮股动脉穿刺或切开显露插入超声消融导管, 在动脉造影监视下进行血管内超声消融后, 术后配合高压氧治疗3个疗程。结果56例患者术后跛行距离增加, 冷、凉感觉得到改善。结论血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症是一种微创、有效的方法。
【关键词】超声消融；高压氧；下肢动脉硬化闭塞症；糖尿病
糖尿病下肢动脉硬化闭塞症作为中老年糖尿病的主要并发症之一, 可导致肢体残疾乃至死亡。常规血管搭桥手术和药物治疗及介入治疗, 效果均不理想。超声消融技术是利用低频高能超声波, 消融动脉内的硬化斑块和血栓, 疏通血管、避免糖尿病下肢动脉硬化闭塞症导致截肢。高压氧在临床治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症也被证实为一种安全、有效的方法, 可以提高糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者的生活质量, 但关于二者联用的报道并不多见。现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者56例, 其中男37例, 女19例, 年龄52~ 80岁。病史中均记录有间歇性跛行, 跛行距离10~120 m, 平均65 m；56例患肢肢端均出现冷感, 皮温28.3~30.5℃, 平均29.3℃；皮肤颜色改变, 呈苍白、潮红或紫绀。踝肱指数(ABI)0~0.58, 平均0.4。静息痛41例, 10例出现趾端溃疡, 2例出现趾端坏疽。血管造影显示56例患者均有胫前、胫后、腓动脉的狭窄闭塞, 远端流出道显影甚差, 小腿膝关节以下至踝关节侧枝血流稀少。
1. 2方法
1. 2. 1治疗方法56例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者全部进行超声消融治疗, 术后配合高压氧治疗。①超声消融治疗：在硬膜外麻醉下, 采用经皮穿刺或取5 cm左右小切口逐层显露股浅、深动脉分叉处, 穿刺血管, 留置扩张鞘。由血管扩张鞘插入超声消融导管, 在血管造影监视下, 进行血管内超声消融操作。超声消融仪进入血管后, 以10 ml/min从探头尾端冲洗口自动连续冲出肝素盐水, 利于在水介质中保持超声能量的传递和减少探头对血管的热损伤。经血管造影证实, 消融导管接触到闭塞部位或狭窄部位释放超声能量, 缓慢向病变远端部延伸, 并逐渐地前后移动消融导管。每次释放能量时间为40 s, 间歇15 s, 消融总时间12~20 min。②高压氧治疗：在超声消融治疗基础上, 采用多人高压氧舱, 每天进行1次, 匀速加压30 min至0.25 MPa, 稳压下戴面罩吸入纯氧60 min, 中间间歇10 min吸舱内空气, 匀速减压30 min后出舱, 10 d为1疗程, 共3个疗程, 疗程间隔2~4 d。
1. 2. 2统计学方法采用SPSS19.0软件处理, 计量数据以均数±标准差( x-±s)表示, 治疗前后比较采用配对t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2. 156例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者经超声消融有48例闭塞动脉再通, 手术成功率达85.7%。经高压氧治疗3个疗程后症状全部得到缓解。血管造影对比：56例中48例经超声消融再通, 重新建立血流通道。这些患者腘动脉以下血管疏通了闭塞的动脉, 仍存在狭窄。8例未能重建动脉流出道, 超声消融后腘动脉及以下动脉造影剂通过量增加, 侧枝血流稀少。56例患者经高压氧3个疗程后, 复查血管造影, 侧枝循环明显丰富。皮肤颜色感觉变化：56例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者皮肤颜色及冷、凉感觉改善。10例出现趾端溃疡, 已痊愈。血液流变学：治疗前后血液流变学检查表明, 全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞变形指数、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间均有显著改善, 治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2. 2治疗前后经皮氧分压、皮肤温度、踝肱指数均都有显著改善, 治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2. 3术后随访56例患者随访时间为6~ 18个月。步行距离明显延长620~5000 m。2例趾端坏疽患者出院3个月后, 1例行小腿部截肢术, 另1例行足部截肢术。截肢术时发现患者的截肢残端有很多小的血管和较丰富的血流。41例静息痛患者中36例未再发生下肢缺血性疼痛, 5例静息痛缓解。
3讨论
在糖尿病患者中, 高血糖、高胰岛素血症、血液高凝状态, 脂代谢异常、血管内皮功能损伤等危险因素长期普遍存在, 它们之间相互关联, 相互影响, 对动脉粥样硬化的发生发展起到促进作用［1］。糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症呈进行性病变, 多为主要供血中小动脉及微血管闭塞, 患肢缺血区侧枝循环严重不良。对于下肢远端动脉流出道差的患者或年老体弱、伴发其他疾病不能耐受手术的患者, 常规血管搭桥手术无法施行。对于完全阻塞、严重钙化的动脉, 血管内球囊成形术与内支架术治疗很难成功。近年来一些新技术, 如血管内超声消融术与高压氧治疗技术等相继出现。超声消融技术利用特定波长有效识别动脉壁与阻塞硬化斑块和血栓, 产生低频高能超声波选择性消融血栓和斑块, 疏通血管, 对于常规外科手术治疗不佳的多平面动脉狭窄和血管闭塞病变, 尤现优势。消融动脉斑块及血栓后产生的微粒, 通过毛细血管网代谢, 对远端血管无影响, 术后并发症少, 展示其疗效和安全性［2-4］。但作为一种微创腔内介入治疗技术, 仍有不足：①本组中超声消融闭塞胫后动脉48例成功, 7例失败, 证实超声消融对于腘动脉以下的中、小动脉闭塞病变治疗, 效果不满意。②患肢血管远端无良好的流出道支撑, 致使超声消融远期疗效无法进一步巩固 ［5］。③消融导管长, 操作不灵活。
高压氧治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症, 是一种简单、安全、经济的方法。优点：①提高体内血氧分压、组织氧分压和有效血氧弥散半径, 增加血氧含量及氧储量, 改善患肢闭塞血管远端组织供氧［6］。②减少血小板聚集, 增高红细胞弹性, 降低红细胞滤过, 降低血细胞比容及减少红细胞的生成, 加快了血流速度, 从而增加患肢的血液循环, 加速患肢毛细血管增生和侧支循环的建立, 促进毛细血管的开放与恢复［6］。③改善患肢神经组织缺血、缺氧状态, 增加雪旺氏细胞活力, 加速了细胞的有丝分裂和髓鞘的形成, 促进组织修复 ［7］ 。高压氧可提高溃疡局部一氧化氮浓度, 促使局部生长因子发挥良好作用, 促进组织的更新, 加速溃疡愈合［8］。④ 抑制厌氧菌的生长及毒素产生, 控制患肢感染。胫后动脉段超声消融失败的患者静息痛及跛行距离改善与动脉血流改善有直接的关系。但是这种采用物理方法的治疗技术也明显存在不足之处：对近端大、中血管疗效不如腔内治疗方法更为确切。
将这两种治疗方法血管内超声消融和高压氧联合应用治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症, 通过血管内超声消融多平面、多节段动脉斑块及血栓为患肢的缺血小腿部创建更充足的血流环境, 为下一步高压氧治疗成功提供了更好的血运条件。而高压氧改善患肢组织供氧, 增加血液循环, 促进组织修复, 控制感染, 巩固了超声消融闭塞动脉的治疗效果, 降低了超声消融后动脉远期再闭塞发生率。通过两种治疗技术的有机结合, 更充分地发挥二者的治疗优势, 既弥补血管内超声消融对于下肢远端中小动脉治疗不佳的缺点, 同时又改善了高压氧对下肢近端大中动脉的治疗效果。结果表明, 56例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者在治疗过程中均未观察到不良反应, 临床症状改善, 各项综合评估指标提升。
综上所述, 血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症重建动脉流出道, 改善血液供应, 是一种有效、微创、安全的治疗血管外科疾病方法, 符合KISS原则［9］(Keep it safe and simple), 为血管阻塞性病变的治疗提供了一条新的治疗途径。目前血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症应用时间尚不长, 病例数不多, 近期疗效明显, 远期疗效还需长期、大样本、多中心的进一步观察。
参考文献
［1］张亚光, 詹晓蓉. 2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化的危险因素.现代生物医学进展, 2014, 14(5):986-988.
［2］Siegel RJ, Cumberland DC, Crew JR. Ultrasound recanalization of diseased arteries.From experimental studies to clinical application. Surg Clin North Am, 1992, 72(4):879-897.
［3］Goyen M, Kroger K, Buss C, et al. Intravascular ultrasound angioplasty in peripheral arterial occlusion. Acta Radiol, 2000, 41(2):122-124.
［4］王爱林, 刘丽, 刘军, 等.血管内超声消融治疗下肢动脉硬化闭塞症36例分析.中华普通外科杂志, 2002, 17(1):55.
［5］王寅冬, 王爱林. 超声消融联合自体干细胞移植治疗糖尿病足临床分析.黑龙江医学, 2009, 33(2):135-137.
［6］周海蒙, 殷艳花.腔内治疗合并高压氧治疗糖尿病足的临床作用. 局部手术学杂志, 2010, 19(4) : 281-282.
［7］蒋美英, 王秋根, 金智峰, 等. 高压氧对周围神经损伤后再生作用和机理探讨. 中华航海医学杂志, 1994(4): 32-35.
［8］Boykin JV Jr. The nitric oxide connection: hyperbaric oxygen therapy, becaplerm in, and diabet ic ulcer management . Adv Skin Wound Care, 2000(13): 169-174.
［9］汪忠镐.重视血管外科的基本原则.中国实用外科杂志, 2000(20): 323-324.
［收稿日期：2014-05-12］