打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨股骨前弓角用于抗旋型股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirontation ，PFNA）治疗股骨粗隆间骨折中的临床价值。 方法 选取我院2014年1月～2016年12月收治的行股骨粗隆间骨折手术的患者90例，常规手术治疗患者50例（对照组），术前测量股骨前弓角指导手术治疗患者40例（观察组），观察、分析手术患者的治疗情况。结果 对照组平均出血量为（150.8±32.4）mL，观察组平均出血量为（138.5±39.8）mL，比较差异无统计学意义（t=1.6165，P>0.05）。随访6～24个月，平均14个月；全部患者均骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均时间（3.9±0.6）个月。对照组髋关节功能的优良率为80.0%，观察组髋关节功能的优良率为95.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 术前测量股骨前弓角，选择适合的髓内钉假体进行PFNA治疗，可有效改善股骨粗隆间骨折患者的髋关节功能及临床疗效。因此，在股骨粗隆间骨折患者PFNA治疗的过程中，术前测量股骨前弓角具有重要的临床价值。
[关键词] 股骨前弓角；PFNA；股骨粗隆间骨折；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0064-04
[Abstract] Objective To explore the clinical value of femoral anterior arch angle in the treatment of femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antiretation （PFNA）. Methods A total of 90 patients with femoral intertrochanteric fractures admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 were divided into control group （n=50） with conventional surgical treatment and observation group （n=40） with preoperative measurement of femoral anterior arch angle for guiding surgical treatment of patients. The surgical treatment of patients was observed and analyzed. Results The average blood loss was （150.8±32.4）mL in the control group， and the average blood loss was （138.5±39.8） mL in the observation group， and there was no significant difference between the two groups（t=1.6165， P>0.05）. The patients were followed up for 6-24 months， with an average of 14 months. All patients were bone healed， and the healing time was 3-5 months， with the average time of（3.9±0.6） months. The excellent rate of hip function was 80.0% in the control group. The excellent rate of hip function was 95.0% in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Preoperative measurement of femoral anterior arch angle and selection of suitable intramedullary nail prosthesis for PFNA can effectively improve the function of hip joint and clinical curative effect in patients with intertrochanteric fractures. Therefore， in the process of PFNA treatment of femoral intertrochanteric fractures， preoperative measurement of femoral anterior arch angle has important clinical value.
[Key words] Femoral anterior arch angle； PFNA； Femoral intertrochanteric fracture； Internal fixation
股骨前弓角是股骨髓內钉固定治疗中容易被忽视的一个重要的基础知识。手术的治疗需要考虑股骨前弓角这一因素，才能确保获得最佳的手术疗效[1]。股骨近端骨折时，股骨前弓角角度较大，髓内股骨假体较长、较粗的情况下，会导致穿入困难、股骨上段骨折等异常状况发生。因此，术前测量股骨前弓角，指导PFNA方案对股骨粗隆间骨折患者进行治疗，具有重要的临床意义。本次研究通过两种手术治疗效果的比较，探讨PFNA治疗股骨粗隆间骨折过程中股骨前弓角的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月～2016年12月收治的行股骨粗隆间骨折手术的患者共90例。其中50例进行常规手术治疗，设为对照组；40例术前测量股骨前弓角指导手术，设为观察组。对照组：男24例，女26例；年龄45～78岁，平均（62.1±1.8）岁；合并症：糖尿病8例，高血压7例，骨质疏松10例。观察组：男17例，女23例；年龄46～78岁，平均（61.5±2.2）岁；前弓角测量：5°～10°者30例，11°～15°者10例；合并症：糖尿病6例，高血压5例，骨质疏松8例。两组在性别、年龄、合并症等一般资料的比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 合并癥治疗 术前对合并糖尿病患者进行血糖控制，口服降糖药或使用胰岛素进行治疗，使空腹血糖为7.0 mmol/L左右；合并高血压病患者，采取措施控制血压为140/90 mmHg范围之内；合并骨质疏松症患者，术前持续服用钙剂和维生素D，必要时采取输液治疗对骨质疏松症进行纠正。
1.2.2 手术治疗 观察组取患者术前拍摄的患肢侧位X线片，对片上患肢股骨前弓角度数进行测量，根据股骨前弓角测量结果的大小选择长短、直径合适的手术髓内钉。股骨前弓角测量方法：采用DR摄片机测量股骨前弓角，取仰卧位，将需要测量的臀部抬高，在髂骨脊外上方一侧立IP板，与身体正中矢状面呈45°角，固定弯曲的膝部，抬起对侧大腿，IP板上、下缘范围应超过髂骨脊和大粗隆。X线中心线成水平方向，对准股骨颈，与IP板垂直，并摄入IP板中心，每张DR数字影像应包括上2/3的股骨。
两组PFNA固定方法一致，确保术中髓内钉一次性插入成功。PFNA操作方法：术前采取硬膜外麻醉，麻醉成功后实施手术操作，患者取仰卧位，在G型臂X线机正侧位透视下复位，固定双下肢，患肢内收10°～15°，自大粗隆顶点上5 cm处至近端进行纵行切开，肌层分离后，采用导针插入至大粗隆顶点，在近端利用17 mm空心钻头进行扩髓，透视条件下，对髓腔直径进行精确测量，根据测量数值选取合适的髓内钉，在瞄准臂引导下，插入PFNA主钉，打入导针至股骨头颈内，深度为关节面下5～10 mm，沿导针打入螺旋刀片，给予顺时针锁定，远端予以动态或静态锁定，锁定后拧入尾帽。
1.2.3 术后康复 术后膝关节保持微屈外展位，术后均常规给予抗生素、低分子肝素进行治疗，术后第2天进行踝关节足部屈伸活动及下肢肌肉收缩功能锻炼，预防下肢静脉血栓；术后3 d进行髋、膝、踝关节被动训练，术后1周扶拐行走，定期拍X线片进行复查。
1.3 观察指标
分别记录两组患者平均出血量，随访期间记录全部患者的骨性愈合时间，并对两组患者的髋关节功能进行评价。
1.4 疗效判定
采用Harris评分标准[2]评价髋关节功能，主要包括3个项目，具体为关节畸形与活动度、疼痛程度及行走能力：（1）疼痛程度评分：无疼痛记44分，稍有疼痛记40分，轻度疼痛记30分，中度疼痛记20分，明显疼痛记10分，卧床无法活动记0分。（2）关节畸形与活动度评分：无畸形记44分，前屈>90°记1分，外展>30°记1分，伸展外旋>20°记1分，伸展内旋>15°记1分，内收>20°记1分。（3）行走能力评分：①上楼梯：不用扶手记4分，用扶手记2分，需借助其他方法上楼梯记1分，不能上楼梯0分；②交通工具：可以乘坐交通工具记1分；③鞋袜：可以穿袜系鞋带记4分，操作困难记2分，无法穿袜、系鞋带记0分；④坐：坐1 h无不适记5分，坐高椅1 h无不适记3分，坐任何椅子不舒服记0分。根据“分值≥90分、80～89分、70～79分、分值<70分”标准判定为优、良、可、差；统计（优+良）病例计算优良率。
1.5 统计学方法
录入数据在软件包SPSS19.0中进行处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组平均出血量为（150.8±32.4）mL，观察组平均出血量为（138.5±39.8）mL，比较无统计学差异（t=1.6165，P>0.05）。随访6～24个月，平均14个月；全部患者均骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均时间（3.9±0.6）个月。对照组髋关节功能的优良率为80.0%，观察组髋关节功能的优良率为95.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。所有患者均未发生螺旋刀片切割股骨头、大腿疼痛、下肢深静脉血栓、髓内钉嵌入不当致髓内钉远端穿出等相关并发症。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松患者的常见并发症，粗隆部血运丰富，骨折后不愈合现象极少，但骨折端畸形愈合容易导致髋内翻，加之老年患者多合并各系统退化性疾病，骨折后长期卧床容易并发多种疾病，病情严重者可导致死亡[3]。外科手术是治疗股骨粗隆间骨折的重要手段，临床推荐选择PFNA内固定系统进行治疗。PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，其优点具体如下[4]：①使用空心主钉，仅需一个小切口，容易从股骨大粗隆顶端插入至髓腔，该操作可以避免骨髓腔内的血运受损，有助于促进骨折良性愈合；扩髓后主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，可以获得理想的旋转稳定性。②骨折端进行加压，提升髓内钉支撑与抗旋转效果，能够为术后骨折愈合提供良好条件。③远端仅有1个锁定螺钉孔，可选择动态或静态锁定，其远端采用尖端及凹槽设计，方便插入，同时避免应力局部集中，能够有效减少迟发性股骨干骨折的发生。
股骨粗隆间骨折以老年患者居多，女性股骨前弓角相对较大；要确保临床治疗的最佳效果，就必须顺利插入PFNA主钉进行手术操作[5]。临床上，X线或CT及三维重建技术是检查股骨粗隆间骨折情况的重要手段，同时，还需结合髓腔粗细、股骨前弓角大小等对患者的病情状况进行评估，由此可为PFNA主钉型号的选择提供指导依据。在髓内钉长度的选择过程中，考虑骨折线远端至锁定钉孔之间的距离以及股骨前弓角大小，故依据检查及评估结果选择所需的髓内钉确保穿钉顺利，可以最大程度的保障髓内钉的稳定性和应力均匀分布[6-7]。国外一项调查指出[8]，骨折线远端与锁定钉孔之间的距离最短应为5 cm，术前通过X线片检查、股骨前弓角的测量可为合适主钉的选择提供有关依据。实践证实，髓内钉较长、弓角过大的情况下，很难顺利置入髓内钉，不慎穿透股骨皮质可导致医源性骨折发生；倘若股骨前弓角较小，股骨粗隆下严重受损，则需要将髓内钉的长度加长，以此获取最佳的手术治疗效果[9-10]。股骨前弓角增大，选择的髓内钉不合适，术后大腿就会出现疼痛，如果持续疼痛超过患者的耐受度，就要考虑急性感染、异位骨化的发生。术后几个月出现疼痛，可能发生滑囊炎、慢性感染、软组织肌腱炎等疾病[11]。股骨前弓角增大时，髓内钉假体柄尖端对髓腔内壁造成压迫，容易损害骨皮质，与此同时，骨质强度降低易造成局部应力增加。这是因为前弓角骨皮质与髓内钉尖端接触，致使骨皮质压迫、溶解性骨缺损发生，最终造成股骨干出现骨折[12-16]。
本次结果显示，观察组髋关节功能优良率的95.0%，高于对照组的80.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术后均未发生手术相关并发症。说明术前测量股骨前弓角，选择适合的髓内钉假体进行PFNA治疗，可有效改善股骨粗隆间骨折患者的髋关节功能及临床疗效[17-19]。因此，在股骨粗隆间骨折患者PFNA治疗的过程中，术前测量股骨前弓角具有重要的临床价值。
[参考文献]
[1]张长青，张春啸，张文治，等.PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11（5）：51-54.
[2]黄宁，魏杰.股骨前弓角在PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床意义[J].长治医学院学报，2014，（2）：121-123.
[3]Aktselis I，Kokoroghiannis C，Fragkomichalos E，et al.Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus a sliding hip screw for I ntertrochanteric fractures of the femur[J].International Orthopaedics，2014， 38（1）：155-161.
[4]谢青梅，高兴华，张成娟，等.移动技巧训练对预防老年股骨粗隆间再骨折的临床应用[J].护士进修杂志，2013， 28（1）：23-25.
[5]O"Malley MJ，Kang KK，Azer E，et al.Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2015，135（10）：1343-1347.
[6]谷长跃，潘肃，杨树忠，等.人工关节置换与动力髋螺钉系统内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2009，29（15）：1877-1878.
[7]弓志国，张玉峰，郝拽生，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的并发症原因分析[J].医药前沿，2014，（3）：116-117.
[8]Clhan Lyem，Mustafa Guvener，Vasfl Karatosun，et al.Morphometric evaluation of proximal femur in patients with unilateral total hip prosthesis[J].Clinical Anatomy： Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists &Amp； the British Association of Clinical Anatomists，2014，27（3）：478-488.
[9]刘云，陈爱琴，梁明娟，等.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012， 28（24）：4110-4112.
[10]屈波，伍红桦，邓少林，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗：应用DHS与PFNA的疗效比较[J].军事医学，2014，（1）：67-69.
[11]Joao Torres，Manuel Gutierres M， Ascencao Lopes，et al.Bone marrow stem cells added to a hydroxyapatite scaffold result in better outcomes after surgical treatment of intertrochanteric hip fractures[J].BioMed Research International，2014，2014（23）：451781-451787.
[12]杜国聪，李启中，杨朝华，等. DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效、预后及安全性比较[J].中国医学创新，2016，13（5）：30-34.
[13]库瓦提·绕线，杜曼·吐鲁木汗，亚力坤·努尔合买提，等. DHS、PFNA及人工髋关节置换不同植入物治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].临床和实验医学杂志，2014，13（21）：1815-1817.
[14]郑雨中，郑臣校，曾远.中医综合疗法配合PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折疗效观察[J].西部中医药，2014，27（1）：116-118.
[15]魏东华，江中潮.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].医学综述，2015，22（9）：1704-1706.
[16]叶颂霖，刘海亮.DHS与PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的显性与隐性失血比较[J].中国医学创新，2016，13（12）：137-140.
[17]苗永刚，王宇冬，周群等.PFNA与Gamma钉内固定治疗中老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国老年学杂志，2013，33（20）：5179-5181.
[18]廖涛，张绍伟，倪卫东，等.长柄人工股骨头置换治疗32例老年股骨粗隆间不稳定型骨折[J].重庆醫学，2011，40（14）：1427-1428.
[19]李钰军，李志斌，余文浩，等.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2013，26（12）：977-980.
（收稿日期：2017-08-24）