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【摘要】 目的：研究64排螺旋CT冠脉造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）及DSA冠脉造影（digital subtraction angiography，DSA）用于评定冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内再狭窄的临床意义与价值。方法：选取本院心血管内科50例行PCI术的患者作为研究对象。术后对所有患者進行64排CTCA检查和DSA冠脉造影检查，观察患者应用不同影像学方式检查后支架腔内通畅性、狭窄程度等指标。结果：50例患者104枚支架中，CTCA评价冠脉支架内再狭窄20枚，未狭窄84枚。以DSA为标准，出现再狭窄22枚，未狭窄82枚。以DSA为金标准，64排螺旋CT呈现诊断支架内再狭窄灵敏度为86.3%（19/22），特异度为98.7%（81/82），阳性预测值95.0%（19/20），阴性预测值96.4%（81/84）。结论：64排螺旋CT冠脉造影可获得与DSA冠脉造影相近的检查结果，有助于更好地对支架内再狭窄发生情况进行预测并发挥辅助作用，临床应用时可结合两种方法有助于为临床判断冠脉支架腔内通畅性及狭窄程度提供更加有效的科学依据，并可作为冠心病筛查及支架植入术后随访的手段。
【关键词】 64排螺旋CT冠脉造影; DSA冠脉造影; 经皮冠状动脉介入治疗; 支架内再狭窄
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical significance and value of 64-slice computed tomography coronary angiography（CTCA）and digital subtraction angiography（DSA）in the diagnosis of in-stent restenosis（ISR）after the percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：50 patients underwent PCI in our vasculocardiology department were selected.Postoperative 64-slice CTCA and DSA were performed for all the patients.The in-stent patency and stenosis degree based on different imaging methods were observed.Result：A total of 104 stents were installed.CTCA examination results showed 20 ISR cases and 84 non-stenosis cases.DSA examination results showed 22 ISR cases and 82 non-stenosis cases.Based on the golden standard of DSA，the diagnosis sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 86.3%（19/22），98.7%（81/82），95.0%（19/20）and 96.4%（81/84）.Conclusion：64-slice CTCA can obtain similar results to DSA，which can play an auxiliary role in the occurrence of ISR.In clinical practice，the combination of two methods can provide more effective scientific basis for clinical judgment of the in-stent patency and stenosis degree.Thus it can be used as a screening method for coronary heart disease after stent implantation.
【Key words】 64-slice computed tomography coronary angiography; Digital subtraction angiography; Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosis First-author’s address：The First People’s Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.027
目前临床上冠心病发病率逐渐增高，严重影响患者的健康和生活质量，也不断使人们重视了对冠心病的治疗。由于是慢性心血管疾病，患者通常病程较长，早期无明显症状，后期病情加重会出现心绞痛，根据患者病情不同可分为多类。近年来，冠状动脉支架手术已逐渐成为治疗冠状动脉狭窄病变的重要方法之一，但相关研究发现，10%～20%患者在冠状动脉支架植入后发生再狭窄（ISR），对介入治疗技术的远期疗效造成严重影响[1-2]。DSA冠脉造影术作为诊断ISR的金标准具有较高的临床价值，但作为有创检测方式对患者机体损伤较大、费用较高且存在一定并发症风险，因此在推广方面受到一定限制。近年来随着医学技术的革新与进展，64排螺旋CT冠状动脉成像以其无创、价格适中、可靠等优势已广泛推广用于对冠状动脉狭窄程度及术后冠脉支架通常情况进行评估[3-4]。本研究现就64排螺旋CT冠脉造影及DSA冠脉造影用于评定冠心病PCI术后支架内再狭窄的临床意义与价值进行探讨，特选取50例PCI术后患者临床资料进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年1月本院50例行冠状动脉支架植入术后患者作为研究对象。其中男27例，女23例;年龄40～62岁，平均（51.2±11.3）岁。支架植入时间7～21个月，平均（14.2±7.0）个月。纳入标准：（1）心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级;（2）无碘普罗胺过敏史，可保持屏气20 s以上，无人工心脏瓣膜置换及永久性心脏起搏器安置;（3）无严重心肺、肝肾功能不全及室壁瘤、二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾病;（4）无心律失常。排除标准：（1）临床资料不完整;（2）合并恶性肿瘤;（3）心率>65次/min及严重心律不齐;（4）精神疾病。所有患者及家属均知晓本次研究并自愿签署知情同意书，本次研究经医院伦理委员会审核并批准。
1.2 方法 所有患者先进行64排螺旋CT冠状动脉检查，之后2～10 d进行DSA检查。64排螺旋CT检查方法：使用GE公司的LIGHT-SPEED 64排螺旋CT，威高双管高压注射器并使用心电门控技术进行扫描，ADW4.3工作站进行图像后处理。利用钙化积分平扫找出升主动脉根部层面，之后进行对比剂团注探测循环时间扫描[5]。经肘部静脉时以4.0～5.0 m/s流速注射对比剂优维显25 mL加入0.9%氯化钠溶液20 mL延迟10 s后在升主动脉根部层面间隔2 s进行多次反复扫描[6]，以探测对比剂循环时间。经肘正中静脉以4.0～5.0 mL/s（与小计量流速一致）注射对比剂并添加生理盐水40 mL进行冠状动脉增强扫描。应用回顾性心电门控扫描方式扫描参数，嘱患者取仰卧位，扫描范围由主动脉弓至心脏底部，扫描方向由头向足;管电压120～140 kV，管电流350～450 mA，转速0.35 s/周，层厚0.625 mm，FOV 18～20 cm。使用回顾性重建后处理软件将原始图像进行无重叠重建并将重建后的心脏图像传至后处理工作站，在多个相位窗上对左、右冠状动脉及其主要分支进行容积再现VR、最大密度投影MIP、多平面重建MPR并筛选出图像质量最佳者用于冠状动脉造影成像学评价[7-8]。DSA检查：常规经股动脉穿刺插入6F冠状动脉造影导管并分别进行左右冠脉造影。左冠脉造影应用左、右肩位、头、肝、足及蜘蛛位进行造影;右冠脉造影应用左斜45°、左肩位等造影。以冠脉造影导管直径为基准，使用血管测量软件分别测量左冠脉动脉主干、左前降支、左回旋支及右冠脉、主要分支血管内径以确定狭窄程度[9-10]。
1.3 观察指标与判定标准 本次研究以DSA作为金标准并由两名经验丰富的心内科医生及两名影像科心胸组医生对螺旋CT图像进行判斷。通过图像处理软件对支架腔内狭窄情况进行评估：狭窄面积不超过50%记为轻度;狭窄面积在50%～75%记为中度;超过75%记为重度狭窄。计算64排螺旋CT成像诊断支架置入后再狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性。
2 结果
50例患者104枚支架中，CTCA评价冠脉支架内再狭窄20枚，未狭窄84枚。以DSA为标准，出现再狭窄22枚，未狭窄82枚，见表1。以DSA为金标准，64排螺旋CT呈现诊断支架内再狭窄灵敏度为86.3%（19/22），特异度为98.7%（81/82），阳性预测值95.0%（19/20），阴性预测值96.4%（81/84）。具体狭窄情况，见图1～4。
3 讨论
近年来我国心血管疾病发病率呈明显上升趋势，其中冠心病发病占心血管疾病的20%～30%，相关数据统计显示我国2010-2017年冠心病发病率明显增加，每年新增人数在75万以上，使得临床在治疗上需要不断进行创新。冠心病作为威胁人类生命健康的一类重要疾病，冠状动脉支架植入手术已成为治疗疾病的主要方式，IRS是PCI术后主要并发症之一是影响手术远期疗效的危险因素[11]，其发生与术后血栓形成、内膜增生均存在密切联系，如何科学、有效地评估患者是否存在支架内再狭窄及狭窄的严重程度是冠脉PCI术后患者随访需关注的重点内容。DSA是目前临床诊断ISR的金标准，但由于有创检查对患者损伤较大，患者检查费用较高且存在一定并发症风险因此在临床使用方面受到一定限制。本次研究中应用的64排螺旋CT冠脉成像技术是通过应用“z轴双倍数据采样技术”及“飞焦点技术”增加血管三维重建的技术，从而进一步提高Z轴空间及时间上的分辨率最终达到提高图像分辨率与清晰度，将冠状动脉短细小分支充分显示的目的。研究人员发现，通过应用CTCA可对支架断裂、变形及支架重叠、对吻球囊扩张效果进行检查并随着该技术在扫描时间与空间的不断进步，可进一步扩展其适用范围[12-13]。本次研究中发现，CTCA通过VR、CRP、MPR及MIP结合血管内探针技术在可评估的患者中对支架内再狭窄的诊断与DSA无显著差异，CTCA成像检查诊断ISR灵敏度为86.3%（19/22），特异度为98.7%（81/82），阳性预测值95.0%（19/20），阴性预测值96.4%（81/84），提示两种方法一致性较高，CTCA检查图像能够较好地满足影像学评价，尤其对于支架再狭窄率超过50%的患者来说具有较好的诊断价值并有助于避免支架内腔无或小于50%狭窄的患者在进行有创DSA，可作为冠状动脉支架术后随访的初步评价手段[14]。另外，由于CTCA具有较高的空间分辨率及较高的灵敏度与特异度，无前后重叠，可清晰显示管腔的真实情况，在显示支架内弥漫的轻度内膜增生方面优于DSA，误诊率较低[15-16]。但值得注意的是，临床研究人员发现，CTCA成像质量易受到患者心率、心率波动、支架部分容积效应的影响，当支架处冠状动脉管壁存在明显钙化时，高密度钙化影与高密度支架影混合在一起也会影响对支架再狭窄做出正确评价[17-18]。因此，当遇到心脏较大、呼吸不稳定、心率较快控制不佳及血管存在严重钙化的患者建议行DSA检查避免发生误诊漏诊[19-20]。
综上所述，64排螺旋CT冠脉造影对PCI术后再狭窄的评估具有较高准确性，既能够观察支架腔内是否发生狭窄及狭窄程度，也可获得与DSA相似的检查结果，可为在狭窄患者下一步治疗提供准确科学的依据及指导信息。该技术无创且费用相对较低，患者易于接受，有望成为评价PCI术后，随访管腔及支架通畅性最优价值的无创性影像手段。
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（收稿日期：2018-10-11） （本文编辑：程旭然）