打开文本图片集
摘要 目的：回顾性分析维持性血液透析（MHD）患者并发急性冠脉综合征（ACS）的危险因素。方法：收治MHD并发ACS患者17例为发病组A组，筛选出来并发ACS患者20例设为对照组B组。比较两组在血钙、血磷、iPTH、C反应蛋白、血红蛋白浓度水平、透析过程中出现低血压的例数以及超滤量大于干体重5%的例数的差异性。结果：两组在透析过程中出现低血压例数、血红蛋白浓度水平上差异有统计学意义（P<0.05）。结论：MHD患者透析过程中出现低血压及低血红蛋白水平与ACS的发生存在统计学意义上的相关性，是诱发ACS的危险性因素。
关键词 血液透析;急性冠脉综合征;危险因素
Analysis of 17 patients with hemodialysis complicated with acute coronary syndromeZhao Rongqing， Cuo Donghua，Li Hongmei，Li Ying
Abstract Objective：To retrospectively analyze the risk factors of acute coronary syndrome（ACS）in maintenancehemodialysis（MHD）patients.Methods：17 patients with MHD complicated with ACS were selected as the group A，and 20 patientswithout ACS as the control group B.The levels of serum calcium，phosphorus，iPTH.C-reactive protein，hemoglobin：the numher ofcases of hypotension during dialysis and the numher of cases with ultrafiltration exceeding 5% of dry weight were comparedbetween the two groups.Results：There were significant differences in the number of cases of hypotension and the level ofbemoglobin during dialysis between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Hypotension and hypohemoglohin levels in MHDpatients during dialysis are statistically correlated with the occurrence of ACS and are risk factors for inducing ACS.
Key words
Hemodialvsis;Acute coronary syndrome：Risk factors
急性冠脈综合征（ACS）是以冠状动脉（CA）粥样硬化斑块不稳定为基本病理牛理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛、ST段抬高心肌梗死（STEMD和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）[1]。随着我国人口老龄化、维持性血液透析（MHD）患者生存期逐步延长以及糖尿病逐步成为我国终末期肾脏病（ESRD）的最主要病因，其冠状动脉粥样硬化及钙化的发病率显著高于普通人群。统计显示，老年（>60岁）肾功能衰竭患者是发生ACS的高危人群，患病风险比同龄非肾功能衰竭患者增加20～40倍，且病情重，治疗网难，病死率是同龄非肾功能衰竭人群的16～17倍[2]。有报道显示，心血管疾病已成为导致维持性血液透析患者死亡的第1位原因，占维持性血液透析患者死亡原因的40%～50%，其中约20%为急性心肌梗死[3]。
资料与方法
2016年6月-2018年7月收治行MHD并发ACS患者17例设为发病组A组，选取未并发ACS且符合入选条件的患者20例没为对照组B组。A组男9例，女8例;年龄45～84岁，平均（59.41±11.79）岁;血液透析时间6～226个月，平均（98.35±64.87）个月。原发疾病：慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病4例，糖尿病肾病6例，药物性肾损害l例，不明原因肾损害l例。A组ACS发生在透析后24 h内11例（64.71%），24h后发病6例;不稳定型心绞痛13例，心肌梗死均转上级医院治疗4例。B组男11例，女9例;年龄46～80岁，平均（62.45±9.25）岁;血液透析时间6～262个月，平均（95.6±71.63）个月;原发疾病：慢性肾小球肾炎8例，高血压肾病4例，糖尿病肾病6例，系统性红斑狼疮l例，多囊肾l例。入选条件：①A组入选病例诊断标准符合：2016年中华医师协会心血管病分会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[4];②透析月龄需≥6个月;③尿素清除指数（Kt/V）≥1.2;④排除使用中心静脉置管作为透析通路、恶性肿瘤、出现意识障碍的患者及临床资料不全者。
方法：①观察指标：收集发病前6个月的实验室检查资料、发病前4周在透析过程中出现低血压的例数以及单次超滤量>干体重5%的例数。对照组数据收集项目同发病组，截止到2018年7月30日。血液透析过程中低血压的诊断标准：平均动脉压较透析前下降30mmHg（l mmHg=0.133 kPa）或收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴低血压的症状。文中钙浓度采用校正钙浓度，公式为K/DOOI和KDICO均推荐的公式：校正钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）+0.8×[4-血清白蛋（g/dL）]。②透析参数：均使用金宝W66+103H热消毒水处理系统。浓缩液为紫微山桶装液，Ca2+ 1.5 mmol/L、K+2.5 mmol/L、Na+浓度138～140 mmol/L。透析液流速500 mL/min，血流量200 -300 mL/min。用肝素或低分子肝素抗凝。透析时间4hl次，3次/周。 统计学方法：应用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，计量资料比较采用t检验;计数资料中的类别变量采用x2检验进行比较，定序变量采用Mann-Whitnev U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
对两组患者一般资料比较，包括年龄、性别、透析龄、尿素清除指数（Kt/V），差异无统计学意义（P>0.05），见表l。
两组患者近4周透析过程中出现低血压次数及超滤量>干体重5%次数的人数比较，采用Mann-Whitnev U检验。发现两组患者在出现低血压次数的人数比较上，差异有统计学意义（P<0.05），说明A组患者在发病前更容易出现透析过程中低血压;超滤量>干体重S%次数的人数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
对两组患者实验室资料进行比较，仅血红蛋白浓度差异有统计学意义（P<0.051，低血红蛋白患者更容易并发ACS;C-反应蛋白浓度、血钙浓度、血磷浓度、甲状旁腺素浓度差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
讨论
在普通人群中已有大量关于ACS的研究，但其中多数研究都将MHD患者排除在外，然而MHD患者心血管疾病特点与普通人群却不尽相同，导致其发生ACS的危险因素除传统因素外，还存在超滤量过大、透析中低血压、低血红蛋白水平、微炎症状态、慢性肾脏病一矿物质和骨异常（CKD-MBD）等危险性因素。本研究为单中心回顾性研究，观察到了透析过程中出现低血压及低血红蛋白水平与ACS的发生存在统计学意义上的相关性，是诱发ACS的危险因素。
透析中低血压发生的主要原因中，超滤脱水量过多或速度过快是其中常见原因，也可见于开始透析时大量血液在短时间内进入体外循环或超滤速率大于组织毛细血管再充盈率，引起低血压，同时反射性心肌收缩增强、心搏加快，进一步增加心肌耗氧量，最终影响冠脉灌注。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，尤其老年患者出现不同程度的血压下降差异性更大[5]，透析患者的血压与病死率之间的关系呈U型曲线，即血压过高或过低都会引起病死率升高，血压过低比血压过高对病死率的影响更强。
贫血是MHD患者中的常见并发症，是发生ACS的危险因素[6]。贫血导致血液携氧下降、增加静脉回流量和交感神经活性，在冠状动脉狭窄、冠脉储备降低的情况下，只能通过提高心率来增加心肌供氧，而心率加快本身则会减少心肌的舒张期供血，使心肌的缺血缺氧加居0，增加ACS风险。
C-反应蛋白是常用的炎症标志物之一。慢性炎症同样是MHD患者并发ACS的主要危险因素之一。尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态，CRP、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-d（TNF-α）等炎性标志物与血管钙化、氧化应激和內皮功能受损相关;慢性微量炎性因子激活补体而引发脂质沉积于血管壁，通过浸润、聚集造成血管损伤而导致动脉粥样硬化发生[7]。因此，积极控制患者炎症状态，使用生物相容性好的透析膜和超纯透析用水是降低患者炎症状态的措施之一。
慢性肾脏病一矿物质和骨异常（CKD-MBD）是MHD患者的常见并发症，钙磷沉积增加，直接增加冠状动脉钙化的发生率，导致更多心血管事件。有研究显示，高钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）、慢性肾脏病一矿物质和骨异常（CKD-MBD）是心血管钙化的危险因素，使患者伞因死亡率及心血管死亡率均显著增加[8]。
总之，MHD患者并发ACS发生率高、病死率高，其他如酸碱平衡及电解质紊乱、高同型半胱氨酸（Hcy）血症、高尿酸血症等因素在MHD患者并发ACS发生发展过程中同样起着不可忽视的作用[9]。另外，对于像生活起居不规律、精神压力大、过度劳累、情绪刺激对患者也有很大影响[10]。本研究17例患者中11例ACS发病在透析后24h内，充分说明了透析后24h患者管理的重要性，包括干体重的评估与设定、透析间期体重增长幅度的管理、透析后家庭血压监测、降压药物的服用时机等等，对于单次体重增长过高的患者可给予延长透析时间或者增加透析次数等方法，以减少或避免透析过程中出现低血压反应，并做好患者宣教工作。
参考文献
[1] 吕树铮中国急性冠脉综合征临床实践与指南的差距[J].心血管病学进展，2006，27（3）：261-264.
[2] 赵新菊，王琰，甘良英，等.北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变迁[J]中国血液净化，2014，l3（3）：185-189.
[3] 李文歌，王思让老年肾哀中的急性冠脉综合征[J].中华老年多器官疾病杂志，2003，2（3）：170-173.
[4] 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会检验医学分会.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，2016，9（2）：73-80.