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摘要：目的 比较冠心病多支血管病变（MVD）患者冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）两种再血管化方式的临床预后。方法 入选2013年1月～2015年12月在本院首次行血运重建术的MVD患者437例，其中CABG组212例，PCI组225例。比较两组患者围术期基线特征，随访观察两组主要终点事件的发生率，包括死亡、心源性死亡、心肌梗死、脑血管意外及再次血运重建等主要不良心脑血管意外（MACCE），次要终点事件再发心绞痛的发生率。对比分析两种血运重建方式的预后。结果 两组患者死亡率、心源性死亡率、脑血管意外发生率无统计学差异（P>0.05），PCI组MACCE发生率、心肌梗死发生率、再次血运重建发生率及心绞痛复发率均明显高于CABG组，差异有统计学意义（P<0.05～0.001）。结论 两组患者死亡率无明显差异，但CABG组患者术后MACCE及再次血运重建发生率低于PCI组。
关键词：冠心病；多支血管病变；冠状动脉旁路移植术；经皮冠状动脉介入治疗
Evaluation of Coronary Artery Bypass Grafting and Stent Implantation in the Treatment of Coronary Artery Disease
CAO Jing，KONG Xiang，GE Jian-jun
（Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）
Abstract：Objective To compare the coronary multivessel disease（MVD）patients after coronary artery bypass grafting（CABG）and percutaneous coronary intervention（PCI）clinical prognosis of two revascularization.Methods 437 MVD patients selected in January 2013～2015 year in December in our hospital for the first time to revascularization of patients，including 212 in group CABG cases，225 cases in PCI group.Compared with two groups of patients with baseline characteristics of operation period，follow-up rate，two groups of end point events including death，cardiac death，myocardial infarction，cerebrovascular accident and revascularization of major adverse cardiovascular and cerebrovascular accident（MACCE），the incidence of recurrent angina secondary end point events the prognosis of angina pectoris.Comparative analysis of two kinds of mode of revascularization.Results Two groups of patients，mortality，cardiac death，cerebrovascular accident rate showed no significant difference（P>0.05），the incidence of PCI in group MACCE，the incidence of myocardial infarction，revascularization the recurrence rate of angina and the occurrence rate was obviously higher than that of group CABG，the difference was statistically significant（P<0.05～0.001）.Conclusion There is no significant difference between the two groups in mortality，but the patients of the CABG group after MACCE and revascularization rates lower than PCI group.
Key words：Coronary heart disease；Multivessel disease；Coronary artery bypass grafting；Percutaneous coronary intervention
冠狀动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为威胁人类健康并导致死亡的主要疾病，在我国，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。冠心病多支血管病变（multivessel coronary artery disease，MVD）是其中较为复杂和严重的类型。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病的主要血运重建方式。随着PCI技术的不断发展，越来越多的临床医生和患者将其作为血运重建方式的首要选择，但对于复杂冠状动脉病变再血管化方式仍然存在争议。本研究主要对冠心病多支血管病变患者行CABG与PCI术的临床预后进行对比与评价，为MVD患者血运重建策略的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 连续入选2013年1月～2015年12月在安徽医科大学第一附属医院心内科和心血管外科住院并首次接受PCI术或CABG术的437例冠心病多支血管病变患者。其中PCI组225例，CABG组212例。冠状动脉造影显示两支或两支以上冠状动脉主支或其主要分支血管直径狭窄程度≥50%，包括3支病变及左主干病变等[2]。 排除标准：冠状动脉单支病变的患者；急性心肌梗死急诊行PCI或CABG术的患者；既往有PCI或CABG术史的患者；合并风湿性心脏病、先天性心脏病或主动脉夹层需行心外科手术的患者；合并严重肝肾功能不全的患者；合并恶性肿瘤的患者。
1.2方法 收集患者基线资料，包括一般情况（性别、年龄等），既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病史等），诊断，血生化指标（血小板、血脂、肌酐等），辅助检查（心脏彩超、心电图等）。根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）冠脉造影指南，经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影（CAG），根据造影结果确定冠状动脉狭窄程度。手术方式的选择主要根据患者一般情况、冠脉病变程度、患者及家属意愿决定。PCI组患者术前常规给予双联抗血小板治疗，CABG组患者常规低分子肝素抗凝，术前停用抗血小板药物5～7 d。CABG组均采用非体外循环下冠脉搭桥术，移植血管为乳内动脉、桡动脉或大隐静脉，PCI组均采用药物洗脱支架（雷帕霉素或紫杉醇），两组患者术后均正规抗血小板治疗。
1.3观察指标 主要终点事件：死亡、心源性死亡、心肌梗死、脑血管意外、再次血运重建及主要不良心脑血管意外的发生率。主要不良心脑血管意外（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）包括心源性死亡、心肌梗死、脑血管意外和再次血运重建（PCI/CABG）。次要终点事件：心绞痛复发。
1.4 随访 采用电话随访、门诊随访或再次住院的形式，随访时间为6～42个月，随访内容包括主要终点事件及次要终点事件，出院后用药情况及相关实验室检查等。
1.5统计学分析 采用SPSS 17.0软件包对研究数据进行统计分析。对所有数据进行正态性和方差齐性检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料与冠脉病变特征 两组在性别、年龄、既往病史、血生化指标等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。冠脉造影的相关特征见表2。两组合并3支病变、LM病变、右冠脉（RCA）病变、弥漫性长病变及CTO病变均无统计学意义（P>0.05）。
2.2随访结果 纳入患者全部完成随访。两组死亡率（4.2% VS 4.9%）、心源性死亡率（1.9% VS 3.6%）、脑血管意外发生率（5.2% VS 6.2%）差异无统计学差异（P>0.05）。PCI组MACCE发生率（26.2%）、心肌梗死发生率（4.0%）、再次血运重建发生率（19.1%）和心绞痛复发率（30.2%）均显著高于CABG组（分别为9.4%、0.9%、1.4%、6.1%），差异有统计学意义（P<0.05～0.001），见表3。
3 讨论
本研究为单中心回顾性非随机对照研究，比较两种血运重建方式治疗冠心病多支血管病变患者的临床预后。结果发现PCI组心肌梗死、再次血运重建、心绞痛复发及MACCE的发生率均显著高于CABG组。
临床上MVD常见于老年人，病史较长，多合并高血压、糖尿病、脑血管疾病、肾功能不全等其它全身疾病。相对于冠状动脉单支病变，MVD对心肌供血的影响更加明显，易发生严重心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等并发症[3]。裸金属支架（BMS）时代，大量临床试验（ARTS、SOS、MASS-II、ERACI-II等）显示，对于MVD患者接受CABG和PCI相比，随访发现两组在死亡率、心肌梗死发生率上无明显差异，但PCI组再次靶血管重建（TVR）发生率明显高于CABG组[4-7]。相比于经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和BMS-PCI，CABG术因其能实现完全再血管化（CR）依然是冠状动脉多支病变的主要治疗策略。近年来，药物洗脱支架（DES）已取代BMS广泛应用于临床。大量研究也证实，与BMS相比，DES能明显降低支架内再狭窄（ISR）和再次血运重建的发生率[8-9]，因此已被广泛应用于MVD患者血运重建治疗。ARTS-II研究[10]显示PCI组再次血运重建发生率高于CABG组，这与本研究结果一致。
2008年欧洲心脏病学會（ESC）年会上公布的SYNTAX研究是第一个比较DES与CABG治疗左主干病变和（或）三支血管病变的随机对照临床试验。该研究提出的SYNTAX评分系统是一种根据冠脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，其根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度[11]。SYNTAX研究5年随访结果显示PCI组心血管事件及再次血运重建发生率均高于CABG组，在SYNTAX低分组（0～22分），两组事件发生率无明显差异，在中分组（23～32分）和高分组（≥33分），PCI组心血管事件发生率明显高于CABG组[12]。但SYNTAX评分也存在局限性，其主要是基于冠脉病变的解剖特点而定的，未能反映患者的临床特征。SYNTAX II评分是对SYNTAX评分的改进和完善，在其基础上，新增6项临床因素，对冠心病患者进行完整的风险评估。相较于SYNTAX评分，SYNTAX II评分能更准确地预测复杂冠脉病变再血管化的远期死亡率及预后。由于技术及评分系统的复杂等原因，本研究未对纳入研究的冠心病患者进行SYNTAX II评分。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）对冠心病血运重建策略的选择建议如下：对于稳定性冠心病（SCAD），建议以冠脉病变直径狭窄程度作为治疗的决策依据。对SYNTAX评分≤22分的低危左主干病变和三支病变，PCI治疗的等级为（I，B），与CABG相当。但对于评分>32分的左主干病变和评分>22分的三支病变，推荐CABG[13]。
综上所述，对于冠心病复杂冠脉病变的治疗，尽管PCI的地位在不断地提高，CABG仍是不可替代的方式，且远期预后优于PCI。
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