摘要：案例教学已在我国高等中医药院校的基础和临床课程中广泛开展。相较于其他教学模式，案例教学可营造“模拟现场”的临证氛围，极大地提升了师生综合素质，引领了中医药课程改革的发展方向。案例教学的成功实施应以丰富的知识储备和充分的论证酝酿为基础，并依据课程的难易程度有效遴选典型案例，同时加强案例资源库的构建，完善教学考评体系。
关键词：案例教学；中医药课程；应用；分析
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）06-0182-03
案例教学法由美国哈佛大学法学院兰德尔（Christophet Columbue Langdell）教授于1870年首创[1]，是在学习者掌握了有关的基本知识和分析技术的基础上，在教师的策划和引导下，依据教学目的和教学内容，运用典型案例，使学习者置身特定的事件现场，通过集体合作与独立思考，着力提高分析、判别、解决某一问题的能力，同时培养正确的工作作风、沟通能力与协调精神的教学方式。案例教学在西方欧美国家的高等院校得到了长足的发展并日臻成熟，在上世纪70年代末期引入我国[2]。随着改革开放和现代化建设的不断深入，案例教学的优势日益为我国教育界认同。目前，在我国开展案例教學的领域也由最初的法学、管理学逐步拓展到英语、计算机、经济学等专业，呈现出了蓬勃发展的态势。中医学是中国传统文化的精髓和瑰宝，不仅蕴藏丰富的人文内涵和深刻的哲学道理，更在促进我国和世界人民的健康和保健事业中发挥了越来越重要的作用。作为一门理论与实践密切结合的学科，根植于我国古代哲学的课程特点决定了其中的某些理论内容较为抽象、晦涩，学生单凭教师的常规讲授可能较难准确理解和把握。而案例教学的引入和广泛应用，可使抽象的内容具体化、直观化、客观化，有效激发学习兴趣，提高学生发现问题和解决问题的能力，更营造了“模拟临证”的氛围，极大地锻炼和培养了中医临床思辨能力和综合运用水平[3]，收到了良好的教学效果。现将中医药各学科开展案例教学的情况做简要的概括和分析。在《中医基础理论》课程的教学实践中，刘会丽[4]依据大纲要求，将教学内容分为由目录导航的几个独立板块，将精心收集和仔细挑选的案例资料作为每个板块的核心部分。注重在“阴阳”、“六淫”、脏腑功能等较为重要而抽象的理论讲授中适时引入案例，有效解决了中医学习中“入门难”的问题，使枯燥的理论知识变得丰富多彩；为了提高案例教学质量，需借助多媒体技术开展实物模拟操作，帮助学生建立初步的中医思维模式。罗再琼[5]等依据学科及学情特点，实施《中医基础理论》分段式案例教学，在课程早期引入古今论述、名人轶事和典型医案，课程中期引入案例并进行详细的讲解分析，后期引入经过师生充分互动的案例讨论，激发了学习动力和热情，初步培养了中医综合运用能力。
杨爱萍[6]等在《中医诊断学》课程中引入案例教学，随机抽取案例教学组（128人）和对照组（85人，采用传统教学）进行教学效果的比较。案例教学由教师精讲、案例引入、案例讨论、概括总结等环节构成，教师精讲以针对性和实用性为原则。案例在课前1天发给学生，并附思考题，案例讨论以小组为单位进行，注重信息采集、整理和师生互动，强调推理步骤和机制分析，将重点放在八纲、气血津液和脏腑辩证的理解、领会和运用上，总结概括阶段由教师指出案例中的关键点及讨论中存在的长处和不足。教学效果的评估采用期中考试成绩、平时小论文成绩和教学质量调查问卷形式进行。结果显示：案例教学组在期末成绩、病案分析、小论文成绩等指标上均高于对照组（P<0.05）。两组学生对教学方法的整体评价上，在专业思想巩固、综合能力提高、课堂接受的难易程度和趣味性方面上，案例教学组均优于对照组（P<0.05）。杜彩凤[7]等在《中医诊断学》教学中引入误诊案例分析。案例的选择坚持“少而精”，以学生自主讨论在前，教师引导剖析在后为基本程序，强化学生对“三基”内容的扎实掌握，拓展了学生的视野，增强了其质疑性、批判性的精神，更加贴近了临床实际，有助于学生综合严谨辩证思维模式和逆向思考能力的构建和培养。
秦莉花[8]等在《中药学》教学中应用案例导入法，紧紧围绕各章节涉及药物的功效和应用，导入从教材、论著和论文中精选出的典型古今案例，或依据案例在药物剂型、剂量、炮制、煎煮等方面延伸出用药安全性，或在课程尾声阶段以案例引出综合归纳。案例的呈现主要以三种方式为主，即教师在课堂适时引入、课前预先发给学生酝酿准备、鼓励学生自己制作“麻辣口味”的案例课件并在课上演示。运用案例倒入法对药物功效与应用进行归纳演绎的教学实践，在满意度及总体评价等指标上均达到91.6%以上。王君明[9]等将案例教学与PBL教学紧密结合用于《中药学》教学，注重通过问卷调研、分析总结等手段，并结合自身教学实践，提出了PBL在中药学案例教学中的应用方法。课堂教学流程为：中药学案例选取—讨论（分组）—小组代表陈述结果（含理由）—教师总结—调查与回访。案例选择紧扣大纲，依托临床，证型丰富。在药物选取的讨论中，教师通过“抓主证选主药，针对兼证选他药，综合统筹定取舍”的原则，适度引导学生加深对药物个性特征的认知，强化辩证思维，锻炼自主学习能力和团队协作意识，收到了较为满意的课堂效果。
李玉民[10]在《方剂学》教学中提出采用病案式逆向教学法，主张以病案分析引出方剂教学，改革传统教学模式，使其按照“播放主治病证—辩证诊断—治法引出—组方用药—方义分析”的全新顺序在课堂教学中呈现。病案式逆向教学法与中医临床医疗实践的程序相符，可使学生进入临床诊疗的模拟情境，既掌握了方剂理论知识，又培养了学生临证组方的综合运用能力，收到了绝大部分（91%以上）学生的赞成和欢迎。此种教学模式因具有“逆向”的特点，对学习者前期课程（中医基础理论、中医诊断学、方剂学等）的掌握程度要求较高，需要教师及时做出必要的提示和复习，确保对案例做出正确的判断，以便将后续的方药分析引入正确的教学路径。孙丽英[11]等认为，方剂学案例教学具有整体性、真实性、目的性、启发性、主体性、实践性、多元化的特点，在案例教学中应做到如下内容：①合理安排讨论环节，注意控制师生情绪和课堂节奏，达到热烈而不混乱的效果；②师生双方应领会和掌握案例中的全部事实，着重提出和强调关键性的问题；③引导学生理清思路，做出有理有据的综合判断；④鼓励学生积极参与其中，发挥主观能动性，对案例的重点、难点和切入技巧进行详细指导，锻炼学生分析问题和解决问题的能力。
禄颖[12]等认为在《内经》课程教学中应用案例分析，可以将学习者引入“特定现场”，在深入角色和情境再现中，切实提高中医理论水平。在内经教学案例的选择上，应优先遴选与经文理论较为一致，且具有鲜明指向性的病案，重点放在临床思路的启发和用药的指导上，要突出典型性和代表性两个特征，且应与时俱进，随着社会的发展变化而不断更新。在病案分析环节，要指导学生领会理法方药的一脉相承，着力强调内经理论如何指导初学者理顺由辩证到诊断再到处方的临证思路，帮助建立良好的中医思维习惯。
靳红微[13]等将以问题为中心的案例教学法引入《温病学》教学中，在讲授总论部分的重难点内容时，引入病案作为辅佐，并适时通过内科杂病医案和温病医案的诊治过程比较，使学生理解和掌握温病不同于内伤杂病的几大特点；在讲授各论部分时，在每一种（类）温病结束时按由浅入深、从易至难、从简单到复杂的原则引入3—6例病案，着重培养学生的辩证论治技能和辨病识证技巧，从而提高诊疗的准确率和有效率，并提出在教学实践中导入案例应以目的明确、突出实践和锻炼综合能力为原则和导向。郑秀丽[14]等提出构建“教—学”两用《温病学》案例库，在案例的收集、筛选、入库、分类、开放等方面严把“质量关”，通过数字化病案资源的建设与共享，使师生双方各取所需，更好地服务于课堂教学，为中医药相关课程案例库的构建做出了有益的尝试和探索。
案例教学已在我国高等中医药院校多门基础和临床课程中广泛开展。相对于传统讲授模式，案例教学在课堂实践中日益凸显出其独特的优势和作用。
1.案例教学可营造极强的现场感和临证氛围，使学生切实感受“实战模拟”的紧张感和跃跃欲试的兴奋感，迫不及待地尝试运用已掌握的知识和技能解决案例中呈现出的实际问题，有助于锻炼思维、开阔眼界。纳入分析的案例往往都是精挑细选的典型代表，体现出较为完整的中医思辨过程和辩证思想的精髓，对于典型案例的深入解读可以最大限度地帮助学生提升中医“敏感度”，早日建立以理法方药为指导的辩证思维模式。
2.案例教学可极大地提升师生综合素质。案例教学是较高层次的教学模式，具有信息量大、实践性强、参与者众的特点，对师生双方综合素质的提升大有裨益。对教师而言：（1）可促使其博览群书，不断地充实和完善教学，在课前做好充分的预案和规划，如案例引入、总结分析等，保证课程顺利实施；（2）可提高课堂现场的驾驭能力，包括对学生发言情况及情绪变化的掌握，对突发事件的处置，对课堂主题的把控等；（3）可提升教师“慧眼识英才”的能力。案例教学将学生变成课堂的主角，为其想象力、创造力及实践能力的发挥提供了充足的空间，学生洋洋洒洒的发言有助于教师成为“伯乐”，去发现才华横溢的“千里马”，达到培养人才的教育教学目标。对于学生而言：（1）可提高逻辑思维能力及临床思辨水平，使其领会到中医对于疾病的诊治是环环相扣的统一整体；案例教学可锻炼学生在纷繁庞杂的信息中理顺疾病线索，可培养有针对性地开展施治的能力；（2）可提高语言表达能力，培养团队合作精神。学生在表达中可充分展现自我、超越自我，在“面红耳赤”的争论中体会到学术中的“火药味”，在“同舟共济”的协作中体会到学习中的“人情味”，如此学生既学会了思辨与争论，又懂得了倾听与共享。
同时还应看到，案例教学在开展和实施中仍面临一些亟待突破的瓶颈与阻碍。
1.有限的课时与“无限”的精彩。案例教学虽具有明显的优势，但花费的时间和精力往往较多，且受到参与者水平影响较大。因此，在日常教学中还是以“三基”内容为主，案例教学应适度开展，切不可喧宾夺主，影响常规教学。如何在较短的时间里有效地实施案例教学至关重要。这就要求师生双方注重日常积累，具备较为丰富的知识和理论储备，才能在课堂实践中游刃有余。教师在开课前应认真准备，充分酝酿，谨慎取舍，尽量将最有代表性、最能激发学习动机与效能的案例引入教学，力争收到“授课一次，铭记一生”的效果。
2.案例教学开展的难度“因课而异”。在中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医各临床课中，案例教学开展的难度对教师而言，会经历由难至易的过程；对学生而言，则会经历由易至难的过程。在前期课程（如中医基础理论）中，因为涉及内容较少，学生理解起来相对容易，但对教师而言，为了阐释一个很小的概念，往往要费力挑选合适案例，而且难度还不能太大，以免造成学生因知识能力不足而出现理解困难的情况。在后期课程（如中医临床课）中，教师可以较为从容地挑选一些典型案例引入课堂，但经历了长期“填鸭式”传统教学模式的学生们，尽管学习了不少课程，但始终无法建立常規思辨体系，往往陷入“饱读诗书仍无从下手”的窘境。因此，在初期课程的讲授中，案例教学应有助于学生打好基础，培养兴趣；在后期的课程中，案例教学应有助于学生综合思维能力的培养。
3.案例库构建及案例教学考评体系亟待完善。在目前的高等中医院校案例教学中，案例的来源标准不一，质量参差不齐，构建的案例库不够完善，而案例教学效果的考评也难以做到客观、公正，有的甚至流于形式。为此，应着力加强科别清晰、目标明确、疗效确切的临证案例的收集和整理，探索建立规范严谨的案例资源库。在考核方面，可尝试建立“专家—教师—学生”三位一体的综合考评模式，博采众长，广泛听取多方面的意见建议，加强课程监管，切实保障教学质量。案例教学渗透了当代先进的教育教学理念，引领了高等中医药院校课程改革的发展方向，已日益成为提高综合素质、提升教学质量的有效途径。在高等中医教育中，应在注重夯实基础理论、加强临床实践的同时，适时适度开展案例教学，以此来有效弥补当前教育模式的不足[15]，为今后的中医药教育教学做出有益的指导和尝试。
注：本文全部作者均来自：河北中医学院药学院临床中药学教研室。
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