【摘要】 目的：观察有创机械通气后引起医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎患者的主要致病菌。方法：选择55例患者分别在气管插管或切开机械通气后的不同时间，即：小于2 d、2 d后、拔管前，分析深部支气管分泌物细菌培养与药敏结果。结果：采集的129例标本中，有86例细菌培养阳性。共分离出细菌112株，其中革兰阴性杆菌占91.07%，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌等为主，分别占39.28%、23.21%、 7.14%、5.58%，为院内感染的主要致病菌，具有多耐药性及高耐药率。结论：有创机械通气易引起下呼吸道感染，导致医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎。因此，监测致病菌和及时药物敏感试验，有利于临床抗生素的选择及合理使用，从而降低院内感染和死亡率。
【关键词】 ICU； 机械通气； 病原微生物； 医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎
2008年7月4日中国国家标准委员会正式将ICU确定为临床二级学科，作为新兴的学科在我国快速发展，呼吸机成为ICU呼吸支持的必备设备，从而并发医院获得性肺炎的患病率增加最高达70%，平均约为36.5%，病死亡率约为30%～70%左右[1-3]。气管导管相关感染与细菌生物被膜密切相关，是呼吸机相关肺炎的重要因素，致病菌大部分为多耐药菌，少数为混合感染[4]。根据所在区域性不同，ICU菌谱存在差异，医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎的控制与否是控制死亡率的关键[5]。因此，本文探讨在ICU有创机械通气引起致病菌医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎的临床观察，分析2012年3月-2014年5月在ICU有创机械通气后引起医院获得性肺炎的致病菌特点及主要菌株的药敏观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 55例患者来自本院和新疆鄯善县人民医院ICU，其中男36例，女19例，年龄15～83岁，平均49岁，其中AECOPD 28例，脑出血术后7例，急性心梗6例，大面积脑梗塞后3例，重度支气管哮喘3例，OSAHS 2例，重症肺炎2例，急性肺栓塞1例，CO中毒1例，肝硬化并肝性脑病病1例，肺癌1例，均根据临床表现和血气分析确诊为呼吸衰竭，符合机械通气指征，进行有创机械通气1～71 d，其中经口插管46例，气管切开9例。
1.2 标本采集 本组患者分别在机械通气后2、6 d或拔管前，用双套管保护标本毛刷在无菌操作条件下，采集深部支气管分泌物，置于无菌试管中，立即送检。
1.3 细菌培养方法 标本放在生物安全柜上，用接种环取标本，按操作规范在麦糠琼脂表面和哥伦比亚血琼脂培养基上三区画线法后放入35 ℃培养箱中，24 h后取出。用G染色涂片法、触酶试验法、氧化酶试验法等观察有无细菌生长及致病菌，根据菌属选择生物科技细菌系统生化药敏试验卡，再置入35 ℃温箱24 h，按标准微生物学方法鉴定判断生化实验结果及药敏。
1.4 细菌鉴定系统 采用长沙天地人生物科技有限公司细菌系统：（1）微球菌属细菌；（2）链球菌属细菌；（3）非发酵菌；（4）肠杆菌科。
1.5 药敏方法 使用MIC肉汤稀释法，参照CLSI标准判读，结果按敏感和耐药报告[6]。
1.6 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
55例患者中19例死亡，死亡率34.55%。死亡原因：合并感染性休克13例，占23.64%；原发病加重6例，占10.91%，均合并不同程度的HAP。在采集的深部支气管129份痰液中，分离出细菌112株，革兰阴性杆菌占91.07%，细菌培养阳性86例：44例为铜绿假单胞菌、26例鲍曼不动杆菌、8例为铜绿假单胞菌加克雷白杆菌混合感染等。
2.1 112株致病菌分布 有创机械通气的2 d内和2 d后出现致病菌感染的比较发现，HAP致病菌感染是以革兰阴性菌群为主，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌为常见致病菌。
2.2 HAP致病菌药敏试验结果及分析 铜绿假单胞敏感的抗生素：哌拉西林59.09%，哌拉西林+他唑巴坦72.73%、美罗培南68.18%，头孢他啶钠59.09%，阿米卡星54.55%；不动杆菌、鲍曼不动杆菌等：美罗培南21.21%；大肠埃希菌：美罗培南50.00%，氨曲南62.50%，阿米卡星37.50%，头孢他啶钠37.50%。本次研究共有4例金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感，对利福霉素敏感性为75%以上；而对第三代喹诺酮类抗生素耐药率高达40%以上，甚至100%。
3 讨论
医院获得性肺炎的发病率通常在5～15/1000住院患者，呼吸机相关肺炎是有创机械通气最为常见的院内感染，是非机械通气患者的6～20倍[7]。重症医学科患者病情危重，免疫力低下，在ICU适宜的环境里致病菌是高发区域，本章医院获得性肺炎的主要致病菌为：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，嗜麦芽寡养单胞菌。
重症医学科使用有创机械通气引起的医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎，致病菌主要为铜绿假单胞菌，占致病菌的39.28%，共44例。分别对头孢一代及二代中的先锋V、头孢呋辛耐药达100%，头孢三代的头孢他啶耐药比率为3%～22%，左氧氟沙星耐药率约占50%，碳青霉烯类美罗培南和广谱类青霉素哌拉西林及哌拉西林舒巴坦耐药率仅为15.19%。铜绿假单胞菌广泛存在于ICU医疗器械上和空气冷却系统，属于肠杆菌科，代表酶为PSE-1或PSE3-4，有一种跨膜孔蛋白为特异性通道存在于铜绿假单胞外膜，由OprD组成，突变后使该药不能进入菌体内，形成特异性耐药，同时，细菌可以通过跨膜蛋白主动外排药物，从而形成了低水平的非特异性的多重耐药，这与临床抗生素的不合理应用及滥用密切相关[8]。
本文鲍曼不动杆菌仅次于铜绿假单胞菌，所占比率为23.21%，在19例患者中26次被分离出菌株，仅对碳青霉烯类亚胺培南敏感，敏感率为63.63%，而对其他抗生素耐药率在69.69%～100%。鲍曼不动杆菌广泛存在机体呼吸道、呼吸机管道、面罩、氧气管道等为条件致病菌，可引起局部感染甚至流行[9]，鲍曼不动杆菌产生不同B内酰胺酶及细胞膜渗透力降低是耐药的重要原因，在ICU鲍曼不动杆菌感染首选碳青霉烯类抗生素治疗，再根据药敏结果合理选择用药。
在ICU使用有创机械通气过程中，混合感染33.72%，其中分离多种细菌29次，混合感染分别是：铜绿假单胞菌加鲍曼不动杆菌12例、铜绿假单胞菌加大肠埃希菌8例、铜绿假单胞菌加嗜麦芽寡养单胞菌3例、铜绿假单胞菌加阴沟肠杆菌2例。因此，在临床选择用药时，应根据当地ICU细菌分布特点，选择能覆盖以上菌株的抗生素。本次研究结果显示，G+球菌仅占总菌株数的8.93%，几乎100%对青霉素类抗生素产生耐药，第三代喹诺酮类抗生素耐药率为40%～100%。因存在交叉耐药，对第四代喹诺酮疗效因条件有限需进一步观察。
综上所述，ICU存在HAP感染的患者病情危重，抵抗力弱，抗生素的使用选择降阶梯治疗的方法，因而治疗选择广谱类抗生素或抗生素联合，从而导致铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等菌群耐药，加之重症患者本身免疫力低下，存在基础疾病，致病菌侵入宿主即难以抵抗，使感染进一步加重，从而导致死亡率明显增加[10]。因此，病房的定期消毒、医务人员的消毒等非常重要。医务人员的手或听诊器等常带有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，正确的洗手方法和ICU消毒操作规范可减少致病菌感染[11]，提高护理质量，污染物及时更换，不可使用冷凝水流向气道，每天更换湿化液，对气管插管或切开患者气囊压在20 cm H2O以上，吸痰时间每次小于15 s，及时更换呼吸机管路，1～2次/周等，杜绝交叉感染[11-13]。同时，在规定时间内监测细菌流行，及时诊断和鉴别诊断，为正确使用抗生素提供依据，根据病情及时更改、合理使用抗生素，降低医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的发生，降低死亡率[14-15]。
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（收稿日期：2014-07-29） （本文编辑：石亚飞）