[摘要] 目的 評估HEART评分在急诊非ST段抬高心源性胸痛患者心血管事件发生的预测价值。 方法 选择2015年10月～2016年12月在我院收治的急诊非ST段抬高的心源性胸痛患者，分为急性冠脉综合征组（acute coronary syndrome，ACS）和心绞痛组，比较两组HEART评分，并随访治疗30 d后心血管不良事件发生情况。 结果 本研究纳入97例患者，ACS组60例，平均年龄（62.25±7.21）岁，HEART危险程度评分为（7.55±0.89）分；心绞痛组37例，平均年龄（70.03±10.59）岁，HEART危险程度评分为（5.22±1.27）分。ACS组的HEART评分显著高于心绞痛组，差异有统计学意义（P<0.05）。30 d随访发生心血管不良事件概率为21.6%，HEART评分6时对30 d心血管不良事件的发生有良好的预测价值，ROC曲线下面积为0.922（95%CI 0.868～0.977），不同HEART评分危险分层30 d 心血管不良事件概率分别为0～3分（1.0%）、4～6分（5.15%）、7～10分（16.5%）。 结论 EART 评分能够有效、简单、快速、准确评估非ST段抬高急诊胸痛患者的心血管事件发生风险，对急诊科快速病情评估和诊治过程起到非常重要的作用。
[关键词] HEART评分；非ST段抬高；急诊胸痛；心血管不良事件
[中图分类号] R540 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）24-0012-03
Predictive value of HEART scores for cardiovascular adverse events in the patients with emergency chest pain
LIAO Yunhai LU Jing WANG Zhimin
Department of Emergency，the Second People’s Hospital of Fujian Province，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350001，China
[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of HEART scores in the occurrence of cardiovascular events in the patients with non-ST elevation cardiogenic chest pain in emergency department. Methods Patients with non-ST elevation cardiogenic chest pain who were admitted to the emergency department in our hospital from October 2015 to December 2016 were divided into acute coronary syndrome（ACS） group and angina group. The HEART scores were compared between the two groups， and occurrence of cardiovascular adverse events were followed-up 30 days after treatment. Results 97 patients were included in this study. 60 patients were in the ACS group， with an average age of（62.25±7.21）years old. HEART risk score was（7.55±0.89）points； there were 37 cases in the angina group， with an average age of （70.03±10.59） years old. HEART risk score was（5.22±1.27）points. The HEART score in ACS group was significantly higher than that in angina group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The probability of cardiovascular adverse events was 21.6% at the 30-day follow-up visit. When the HEART score was 6， there was a good predictive value for the occurrence of 30-day cardiovascular adverse events. The area under the ROC curve was 0.922（95% CI 0.868-0.977）. The probabilities of 30-day cardiovascular adverse events at different HEART scores of risk stratification were 0-3 points（1.0%）， 4-6 points（5.15%）， and 7-10 points（16.5%）. Conclusion HEART scores can effectively， simply， quickly and accurately assess the risk of cardiovascular events in non-ST elevation patients with chest pain， which plays a very important role in the rapid disease assessment and diagnosis and treatment process in the emergency department.
[Key words] HEART scores；Non-ST elevation；Emergency chest pain；Cardiovascular adverse events
胸痛是急诊患者最常见的原因之一。在美国，每年约有300万～600万患者被诊断为胸痛，占所有急诊患者的5%～10%[1-3]。虽然有许多疾病可导致急性胸痛，但心源性胸痛，特别是急性冠脉综合征，是最危害甚至致命的。随着胸痛中心的建立和急性心梗诊疗流程的普及，大大提高了胸痛門急诊的诊疗效率，尽管如此，仍然有2%～8%的急性心肌梗死患者漏诊[4]，而这些患者中将近1/4～1/3例出现致死性并发症甚至死亡[5]。因此，对于急诊心源性胸痛患者，有必要建立一个早期快速准确的诊断评分系统。
2010 年欧洲心脏病学会发布的HEART评分体系，是临床常用的急性缺血性胸痛评分体系，其将年龄、冠状动脉粥样硬化史等多重危险因素包含在内[6]，能够有效地评估、预测急诊胸痛患者的病情，明显优于心肌梗死溶栓治疗临床试验（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）评分、全球急性冠状动脉事件注册（The Gobal Registry of Acute Coronary Events，GRACE）评分[7]。本研究通过分析我院急诊科收治的急性非ST段抬高胸痛患者使用HEART评分危险程度分级及预测30 d心血管不良事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）的发生情况，为急诊科医师诊治急性胸痛患者提供临床理论依据，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2015年10月～2016 年12月我院急诊科收治的急诊心源性胸痛的105例患者，其中不符合入组5例，失访3例，最终入组97例，平均（65.22 ±9.4）岁。根据胸痛发作持续时间，分为ACS组（>10 min）和心绞痛组（≤10 min）[8]。入选标准：（1）年龄≥18周岁；（2）均在急诊科就诊；（3）主诉为急性胸痛，包括压榨样痛、针刺样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等所有性质的疼痛；（4）发病30 min～48 h内；（5）签署知情同意书。排除标准：明确创伤性胸痛；年龄<18岁；明确为肿瘤所致的胸痛，经心电图、肌钙蛋白检查除外由心血管疾病引起的胸痛。
1.2 诊断标准
参照《实用内科学》（14版）第十六篇第八章冠状动脉粥样硬化心脏病的诊断标准，以临床症状和实验室结合作为诊断依据。
1.3 研究方法
胸痛患者到达急诊科后，立即对病史（history）、心电图（electrocardiogram）、年龄（age）、危险因素（risk factors）、肌钙蛋白（troponin）并记录，根据危险系数评分，可将其分为低危（0～3分），中等风险（4～6分），高风险（7～10分）[9]。并记录血压、心率、血氧饱和度。
1.4 随访
对所有入组的患者以面访或电话方式进行随访1个月，登记心血管不良事件的发生情况，包括急性心肌梗死、心脏介入手术、心源性休克、心脏骤停、全因死亡。
1.5 统计学方法
使用SPSS16.0统计软件。正态分布的测量数据用平均数±标准差（x±s）表示，组内使用独立样本t检验或方差分布。中位数表示非正态分布的测量数据，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
见表1。ACS组与心绞痛组HEART评分比较，ACS组的年龄小于心绞痛组，危险程度却高于心绞痛组，差异均具有统计学差异（P<0.05）。余性别、肌钙蛋白、病史等方面统计学比较无差异（P>0.05）。
2.2 HEART评分分层预测心血管事件的价值比较
随访期间，共22例患者出现心血管不良事件，概率为22.6%，其中8例发生全因死亡，2例入住ICU，12例住院进行介入手术。见表2。
2.3 不良事件
HEART评分对急性胸痛患者30 d 心血管不良事件预测价值（图1），当HEART评分为6时，ROC曲线下面积最大，AUC（95%CI）为0.908（0.868～0.977），敏感度为88.3%，特异度为81.1%。
3讨论
急性胸痛是常见的急危重症，病因繁多且严重性悬殊极大，每年有800万人前来急诊就诊[10]。其中高危胸痛约占1/3，主要为急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺栓和自发性张力性气胸等致命性疾病，具有起病急、变化快、死亡率高等特点，堪称生命“杀手”。如果没有及时发现和干预，可能会在很短的时间内发展成危重患者，甚至危及生命[11]。我国缺少统一的急性胸痛诊疗路径，尤其是有循证依据的诊疗路径和临床策略。急性胸痛救治水平受地域差异、医院等级、医生水平等多种因素影响，目前存在高危胸痛救治延迟；中危胸痛常诊断不明确、急诊滞留时间过长；低危胸痛常存在治疗过度而检查不足的“重治疗轻检查”等诸多问题。因此，对高危急性胸痛患者进行正确，快速，及时的筛查，及时准确的诊断和治疗，可以挽救患者的生命； 低风险患者经过相应的治疗评估后，可避免医疗资源的浪费，提高整体疗效。
HEART评分主要由历史，心电图，年龄，危险因素和肌钙蛋白5个指标组成，总分为10分。根据危险系数评分，可将其分为低危（0～3分），中等风险（4～6分），高风险（7～10分）。HEART评分不同于现有的评分系统（如TIMI、GRACE），它能够整体性的对急诊患者的心源性及非心源性胸痛进行评估，特别是对于非典型胸痛或非特异性心电图改变的患者，可以做出快速准确的判断，而不仅限于有急性冠脉综合征证据的高危患者[12，13]。周玉成等[4]通过对93例急诊胸痛患者的回顾性分析表明，采用HEART评分法不仅可以对胸痛患者进行快速鉴别诊断，而且对于高危患者进行危险分层也很简单，是可靠的预测方法。何家成[14]等通过对108名急性胸痛患者进行HEATR及TIMI评分发现，HEART评分系统更具有优越性。能够迅速判断一个非创伤性胸痛患者的危险分级，不受年龄、病种干扰，而且在紧急情况下快速方便地获得，早期评估病情。
本研究发现，ACS组HEART评分明显高于心绞痛组，危险分层越高，后期发生心血管不良事件概率越大，与国内相关研一致[10，15，16]。多项研究[17，18]证实，HEART评分在评估急性胸痛，疾病诊断和预后方面具有重要价值。同时，本研究对入组患者进行30 d MACE的随访记录和分析，结果显示HEART评分与MACE呈正相关，当HEART评分6分时，ROC曲线面积最大，具有较高的敏感度和特异性，能够有效预测MACE的發生。黄振华等[8]对209例急性胸痛患者观察，发现HEART评分可以快速诊断患有急性胸痛的患者准确的分层，其30 d的MACE预测也具有重要的临床意义。
因此，HERAT评分能够及时、有效、方便地评估早期急诊胸痛患者的病情，预测MACE的发生，有助于提高急诊诊疗水平，值得临床推广。
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（收稿日期：2018-04-11）