【摘要】目的探讨心肌梗死溶栓试验（TIMI）危险评分指导不稳定性心绞痛（UA）干预策略的重要性。方法选择2010年1月——2012年12月就诊的UA患者60例。按TIMI危险评分的7个变量进行计分，将患者分成不同的危险层次，低分（0-2分）组11例、中分（3-4分）组37例与高分（5-7分）组12例。按照危险评分制定临床干预策略，低分组采用早期保守治疗策略，中分组及高分组采用早期有创治疗策略。分析患者住院期和随访期（30天和6个月）复合心血管事件（包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、反复缺血性心绞痛发作住院事件）发生率。结果按照TIMI危险评分制定临床干预策略，UA患者复合心血管事件的发生率明显降低，住院期、随访期30天和随访期6个月总发生率分别为5.0%（3/60）、5.0%（3/60）和11.7%（7/60）。结论TIMI危险评分用于指导UA患者的干预策略具有重要的临床意义。
【关键词】心肌梗死溶栓试验危险评分；不稳定性心绞痛；干预策略
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.285文章编号：1004-7484（2014）-01-0243-02
不稳定性心绞痛（UA）是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征[1]。该类患者病情危险多变，极易迅速发展为AMI或猝死，从而有很高的危险。早期进行危险评估并依此而拟定早期的最佳治疗方案极为重要[2]。心肌梗死溶栓试验（TIMI）危险评分是对UA患者进行危险分层与预后评估的一种方法[3]。本研究探讨TIMI危险评分指导UA干预策略的重要性。
1资料与方法
1.1临床资料选择2010年1月——2012年12月就诊的UA患者60例。其中男性56例，女性4例，年龄36-82岁，平均年龄56.2±7.8岁。诊断均符合中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南”[1]。排除标准：①年龄<18岁或>85岁者；②合并自身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤；③合并严重感染；④有肝肾疾病；⑤近期手术、外伤；⑥妊娠。患者入院后仔细询问病史、查体，并在10分钟内完成18导联的心电图检查，并做心脏肌钙蛋白I（cTnI）检测。详细记录患者一般临床特征、心电图及心脏标志物的变化。所有患者均予告知本研究性质、方法和可能的风险性，征得患者本人同意并签署知情同意书。
1.2TIMI危险评分[4]TIMI危险评分的变量来自TIMIⅡB试验人群经多因素Logistic回归分析法筛选出的对预后具有独立预测作用的7个变量，包括：①年龄≥65岁；②3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）；③已知有冠心病史；④心电图的ST段改变≥O.05mV；⑤近24h内有严重的心绞痛发作；⑥近7d内有口服阿司匹林史；⑦）心肌损伤标志物（TnI或TnT）升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为0-7分。
1.3分组根据患者的危险评分值，将其分成低分（0-2分）组、中分（3-4分）组与高分（5-7分）组。其中低分组11例、中分组37例、高分组12例。
1.4临床干预策略[4]按照危险评分制定干预策略，干预策略分早期保守治疗策略与早期有创治疗策略。早期保守治疗策略是指患者入选后第一个48小时内进行常规药物保守治疗，期间原则上不行冠状动脉造影，若保守治疗失败而出现反复心绞痛发作、心功能不全、血流动力学不稳定或持续ST段抬高心肌梗死者，可立即行冠状动脉造影，根据血管病变特征选择适当的血运重建方式；早期有创治疗策略是指患者入选后第一个48小时内进行冠状动脉造影，根据血管病变特征选择适当的血运重建方式或药物治疗。低分组采用早期保守治疗策略，中分组及高分组采用早期有创治疗策略。
1.5临床观察及随访观察各组住院期间和随访期间（30天和6个月）复合心血管事件（包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、反复缺血性心绞痛发作住院事件）发生率[4]。
2结果
复合心血管事件发生率：
2.1各组住院期间复合心血管事件发生率低分组、中分组、高分组分别为0（0/11）、5.4%（2/37）、8.3%（1/12），总发生率5.0%（3/60）。
2.2各组随访期间（30天）复合心血管事件发生率低分组、中分组、高分组分别为0（0/11）、5.4%（2/37）、8.3%（1/12），总发生率5.0%（3/60）。
2.3各组随访期间（6个月）复合心血管事件发生率低分组、中分组、高分组分别为9.1%（1/11）、10.8%（4/37）、16.7%（2/12），总发生率11.7%（7/60）。
3讨论
UA是一组临床特征各异、危险层次不一的临床综合征，加强其早期的危险分层与正确分流对防止不良事件、改善预后有重要意义[5]。TIMI危险评分则是集合多个有效变量，不需要复杂的检测或计算即可在床旁分析患者发生心脏不良事件的危险性[3-4]。通过TIMI危险评分的分层评估，有利于判断临床预后情况，并且选择最佳治疗方案[2]。国内赵明中，胡大一等研究显示无ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）患者随TIMI危险评分值逐渐增高，其临床危险性也增高，心血管事件也进行性上升，且TIMI危险评分教单一变量的危险评分更为全面[4-6]。
本文显示，TIMI危险评分值低分与高分的患者数均较少，大部分患者位于3-4分之间，且随着评分值的增加，其复合心血管事件发生率也逐渐增高，临床危险性增加，这与Antman等[3]所报道的相类似以及国内的多个研究一致。TIMI危险评分中除了常用的单变量如心电图、心肌损伤标志物评价指标外，还包括年龄、冠心病危险因素、心绞痛特征、冠状动脉病变及近期有无使用阿司匹林史这些变量参与综合评分，因而能较系统、客观并定量分析具体患者的临床危险性，可能在量化危险性及提高预后预测准确性方面优于单变量因素分析[6]。
对于UA患者是否常规行早期PCI一直没有定论[1]。但是，目前已有大规模临床研究显示早期有创干预可明显减少无ST段抬高ACS患者死亡、心肌梗死、或难治性心力衰竭的发生率[4]。
国内赵明中，胡大一等研究表明：早期有创干预组30天反复心绞痛发作住院事件及复合心血管事件较早期保守治疗组降低，6个月复合心血管事件也减少；早期有创干预显著降低TIMI危险评分高-中分组患者心血管事件，对低分组两种治疗对策的疗效无明显差别[4]。
FRISC II、TACTICS和ISAR-COOL试验研究显示，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效[1]。
临床中我们对UA按照TIMI危险评分制定干预策略，强调早期干预，尤其是对中分（3-4分）与高分（5-7分）患者采取早期有创治疗策略，从而降低发生心血管事件的发生，改善患者预后。
可见，TIMI危险评分用于ST段抬高ACS患者的危险分层与预后预测操作方便、实用、且有效，对早期筛出的高危患者，及时启动有效治疗有重要价值。但该评分系统仍有一定局限，如尚未包括心功能状况等重要因素，因此，仍需积累更多的临床资料以建立一个信息更加全面、且又像TIMI危险评分系统简便实用的危险分层模型以应用于临床。这些危险分层模型能否指导临床实践并使患者更大获益，仍有待前瞻性评价[7]。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.
[2]华宁，唐发宽，钮炜西，等.不稳定性心绞痛患者TIMI危险评分与冠状动脉病变严重程度相关[J].心脏杂志，2007，19（4）：445-447.
[3]Antman EM ，Cohen M ，Bernink P，et a1.The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI.A method for prognostication and therapeutic decision making[J].JAMA，2000，284：835-842.
[4]赵明中，胡大一，马长生，等.心肌梗死溶栓试验危险评分对无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者不同干预策略的影响[J].中华心血管病杂志，2006，34（11）：1001-1004.
[5]胡大一，赵明中.加强胸痛的早期识别和救治[J].中华全科医师杂志，2003，2（2）：75—76.
[6]赵明中，胡大一，陈学英，等.心肌梗死溶栓疗法危险评分在老年无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者预后评估中的应用价值[J].中华医学杂志，2004，84（13）：1103-1104.
[7]赵明中，胡大一，许玉韵，等.心肌梗死溶栓疗法危险评分在无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者危险分层的作用[J].中华老年心脑血管病杂志，2003，5（5）：300-302.