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DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.040
[摘要] 目的 探討氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和红细胞分布宽度（RDW）在CKD5期急性心衰患者中的临床意义。方法 便利选取该院2015年1月—2016年8月诊断为急性心衰的CKD5期患者共40例（急性心衰组）及同期无急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰组）、健康体检者30名（对照组），比较3组NT-proBNP和RDW的差异。结果 急性心衰组NT-proBNP水平为2 190～30 000 pg/mL，中位数30 000 pg/mL，非急性心衰组NT-proBNP水平为264～30 000 pg/mL，中位数8 597 pg/mL，急性心衰组NT-proBNP高于非急性心衰组，差异有统计学意义（P<0.05）。急性心衰组RDW为（14.7±1.9）%，非急性心衰组RDW为（13.9±1.2）%，急性心衰组RDW高于非急性心衰组，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线显示，单项检测中NT-proBNP、RDW的曲线下面积（AUC）分别为0.919和0.624，NT-proBNP的曲线下面积大于RDW，NT-proBNP、RDW联合检测时，曲线下面积增加到0.926。结论 NT-proBNP、RDW对诊断CKD5期患者急性心衰均有一定价值，联合检测NT-proBNP、RDW水平对CKD5期患者急性心衰的诊断价值高于单一指标。
[关键词] NT-proBNP；红细胞分布宽度；CKD5期；急性心衰
[中图分类号] R692.5；R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0040-04
Clinical Significance of NT-proBNP and RDW in Patients with Acute Heart Failure During the CKD5 Period
WANG Ming-zhe， YANG Feng， ZHONG Xiao-rong， LIN Zhen-ming， ZHONG Xiao-yan
Nephrology Department， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350009 China
[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of NT-proBNP and RDW in patients with acute heart failure during the CKD5 period. Methods 40 cases of patients with acute heart failure during the CKD5 period in our hospital from January 2015 to August 2016 were convenient selected as the acute heart failure group， while 50 cases of patients without acute heart failure during the CKD5 period at the same period were selected as the non-acute heart failure group， and 30 cases of healthy physical examination people were selected as the control group， and the differences in the NT-proBNP and RDW between the three groups were compared. Results The NT-proBNP level and median in the acute heart failure group were higher than those in the non-acute heart failure group[2 190～30 000 pg/mL， 30 000 pg/mL vs 264～30 000 pg/mL， 8 597 pg/mL]， and the differences had statistical significance（P<0.05）， the RDW in the acute heart failure group was higher than that in the non-acute heart failure group[（14.7±1.9）% vs （13.9±1.2）%]， and the difference had statistical significanc（P<0.05）， the ROC carve showed that the AUC of single NT-proBNP and single RDW was respectively 0.919 and 0.624， and the AUC of the combined test of NT-proBNP and RDW increased to 0.926. Conclusion NT-proBNP and RDW is of a certain value in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period， and the value of NT-proBNP combined with RDW in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period is higher than the single index.
[Key words] NT-proBNP； Erythrocyte hemoglobin distribution width； CKD5 period； Acute heart failure
心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）5期患者的常见并发症，其患病率可占CKD5期患者的半数以上，而且是患者死亡的首要病因。CKD5期患者常因各种原因导致急性心力衰竭，急性心力衰竭是临床常见急症，多表现为突发呼吸困难，病情变化迅速且危重，因此临床医生需尽快评估病情，以便挽救患者生命，改善預后。有指南[1]指出：氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。红细胞分布宽度（RDW）是血常规的检测项目之一，代表循环中红细胞体积异质性参数，近年来，其已被证实是心血管疾病的标志物，可以用于心力衰竭、冠心病等心血管疾病的预后判断[2]。该研究便利收集2015年1月—2016年8月来该院就诊的CKD5期患者90例进行相关研究，探讨NT-proBNP和RDW对CKD5期急性心衰患者的临床意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
便利选择该院诊断为急性心衰的CKD5期患者40例（急性心衰组）及同期无急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰组）、健康体检者30名（对照组）。入选标准：以简化MDRD公式GFR[mL/min·1.73 m2]=175×（Scr，mg/dL）-1.234×（年龄，岁）-0.179×（0.79女性）估算肾小球滤过率（eGFR），CKD5期的诊断标准为eGFR<15 mL/（min·1.73m2）；由两名肾内科主治医师对患者是否存在急性心力衰竭作出诊断，参照2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会），以病史、症状、体征、实验室及影像学检查 （不含NT-proBNP水平）等作出综合诊断。排除标准：先天性心脏病；急性心肌梗塞；血液系统疾病如再生障碍性贫血；恶性肿瘤；急性脑血管意外；严重肝功能不全；急性胰腺炎；慢性阻塞性肺疾病；临床资料不完善者。各组年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 观察指标
记录每位患者的年龄、性别、身高、体重、血常规（包含RDW、血色素即Hb、红细胞压积即Hct）、白蛋白（Alb）、C反应蛋白（CRP）、NT-proBNP等。
1.3 标本采集检测
患者于入院后4 h内，健康体检者在体检当天早上抽取静脉血，均在该院检验科化验。血常规指标应用BC-6900全自动血细胞分析仪（RDW正常值范围10.2%～14.4%）检测。血生化指标应用贝克曼库尔特AU5 800全自动生化分析仪检测。NT-proBNP采用日本三菱免疫分析仪及其试剂，使用酶联荧光法检测NT-proBNP。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验或Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。评价诊断指标对CKD5期急性心衰患者诊断的价值时，应用SPSS软件建立ROC曲线并计算曲线下面积。联合2个指标进行诊断时先对2个指标进行Logistic回归分析，生成联合预测因子，再建立ROC曲线。采用Youden指数法最大点作为最佳截断值进行敏感度、特异度取值。
2 结果
2.1 3组受检者临床资料比较
急性心衰组：男性27例，女性13例，平均年龄（62.8±12.1）岁，身体质量指数（23.6±3.6）kg/m2；非急性心衰组：男性24例，女性16例，平均年龄（61.6±13.0）岁，身体质量指数（22.4±3.2）kg/m2；对照组：男性19名，女性11名，平均年龄（57.7±12.6）岁，身体质量指数（22.6±3.3）kg/m2；各组年龄、性别、身体质量指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 3组受检者化验资料比较
NT-proBNP在CKD5期患者中呈偏态分布，急性心衰组数值为2 190～30 000 pg/mL，中位数30 000 pg/mL，非急性心衰组数值为264～30 000pg/mL，中位数8 597 pg/mL，急性心衰组NT-proBNP高于非急性心衰组，差异有统计学意义（U=150，P<0.05）。对照组NT-proBNP呈正态分布（55.36±44.0） pg/mL，均低于上述两组CKD5期患者，差异有统计学意义（P<0.05）。其余化验资料见表1。
2.3 NT-proBNP、RDW及联合检测对CKD5期患者急性心衰诊断价值的比较
ROC曲线图显示，NT-proBNP、RDW的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.919、0.624，ROC最佳截断点取值： NT-proBNP、RDW分别为27 996 pg/mL、14.4%时，对CKD5期患者急性心衰诊断的敏感度分别为86.5%、56.8%，特异度分别为94.0%、68.0%。联合检测NT-proBNP、RDW诊断CKD5期患者急性心衰的ROC曲线下面积为0.926，ROC最佳截断值为37 052时，联合2个指标诊断CKD5期患者急性心衰的敏感度、特异度分别为86.5%、94.0%。见表2和图1。
3 讨论
CKD5期（旧称尿毒症）患者多需长期透析维持生命，其常合并心血管疾病，患者存在传统的心血管疾病危险因素如：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、家族史等，还因尿毒症而存在非传统危险因素如：血管内皮功能障碍、容量超负荷、微炎症状态、氧化应激、血管钙化等[3]，故CKD5期患者心血管疾病患病率和死亡率远高于普通人群。CKD5期患者常因水负荷过重、心律失常、感染、贫血等原因诱发急性心衰，急性心衰是内科急症，常表现为呼吸困难，如抢救不及时常可威胁生命。急性心衰患者常病情重笃，不适合搬动检查；且患者起病急，变化快，要求迅速做出诊治，故需要便捷的检测手段判断病情及评估预后。
NT-proBNP由BNP前体经酶切后产生。BNP即B型利钠肽，主要由心室肌细胞合成和分泌，在容量负荷增加和心室肌扩张引起心室壁张力增加时表达增加。NT-proBNP和BNP 相比，NT-proBNP分子量大、半衰期长、无生物活性、和BNP变化一致，NT-proBNP是心血管疾病的重要标志物，NT-proBNP对心衰的诊断、评估和预后判断均有重要的指导意义，已应用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。在CKD患者中，NT-proBNP亦被证实是心血管疾病的標志物。研究表明[4-5]，NT-proBNP和血液透析患者的LVEF值呈负相关，随着病情的加重，水平逐步上升，检测其浓度能够反映左心室的功能变化，NT-proBNP可作为监测终末期肾脏病患者心血管疾病的重要标记物，对预测透析患者心血管事件的发生，评判心脏结构和功能有重要价值。该研究发现，急性心衰组NT-proBNP高于非急性心衰组，急性心衰组中位数30 000 pg/mL。国外研究[6]发现在维持透析患者中，NT-proBNP在左心功能不全组中显著高于左心功能正常组，平均达（32 760±6 605）ng/L，和该文结果相近。
红细胞分布宽度是红细胞体积异质性指标，临床主要用于贫血的诊断。近年来，众多证据表明，升高的RDW水平和急性冠脉综合征、心力衰竭、缺血性脑血管病、外周动脉疾病、房颤、高血压等心血管疾病密切相关，并可对独立预测上述疾病的预后[2]。CKD5期患者普遍存在心血管疾病，该研究发现，无论是否存在心衰，CKD5期患者的RDW水平均高于正常人群，国内报道[7-8]，透析患者RDW平均（15.14±1.22）%。其中67.7%的患者RDW水平超过参考值上限，与该文结果相近。有人发现[9]，在血透患者中，RDW水平和死亡率呈正相关，和传统的贫血指标（如血色素、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）相比，它是死亡的强预测因子，即便血色素大于12 g/L时也是如此。因此，对于CDK5期患者，测定RDW的意义应不能局限于贫血的诊断。
该研究发现，CKD5期患者急性心衰组RDW水平高于非急性心衰组，廖军等[10]报道，急性心衰患者RDW（15.52±2.66）%高于非急性心衰患者（13.83±1.37）%，该文结果与其相符。研究发现[11]，高RDW水平可预测急性心衰患者的死亡率，而在终末期肾脏病患者中，升高的RDW水平可独立预测患者的死亡率和心血管事件，并可协助预测其心血管疾病的不良预后[12]。监测患者的RDW变化有助于识别有高危死亡风险或心血管事件的患者。CKD5期患者普遍存在RDW升高，且和心血管事件和死亡率相关，可能原因有：①RDW是红细胞生成素不足的标记，尿毒症患者因为肾脏衰竭普遍存在红细胞生成素不足，而贫血是心血管疾病的危险因素。②该研究发现，在CKD5期患者中，急性心衰组和非急性心衰组相比，CRP水平更高，白蛋白水平更低。研究发现[13]，RDW水平和炎症及营养不良相关，而炎症及营养不良是透析患者心血管疾病的危险因素之一，透析患者的RDW水平和CRP呈正相关，和白蛋白水平呈负相关。CKD5期患者普遍存在微炎症状态，炎症可抑制骨髓功能和铁代谢[14]，进而影响红细胞生成，使RDW水平升高。炎症状态增加了终末期肾脏病患者的心血管疾病的死亡率 [15]。③氧化应激导致红细胞异质性升高。CKD5期患者的微炎症状态和氧化应激是由多因素导致的：透析膜的不相容性、透析液的微生物污染、体内维生素C和E水平减低等[7]。如前所述，氧化应激是终末期肾脏病患者心血管疾病危险因素之一。④红细胞的外形影响其变形能力，高RDW时红细胞的变形能力减低，使血液流经微循环时流量减低，故导致低氧血症，影响组织供氧，进而增加了心血管疾病的发生[16]。⑤高RDW水平和急性心衰患者的容量超负荷相关，这是心衰恶化的重要机制[17]。
研究发现[8]，急性心衰患者RDW水平与NT-proBNP呈正相关，而在透析患者中也发现NT-proBNP和RDW水平呈正相关 [6]。ROC曲线是结合敏感度和特异度综合评价诊断试验准确性的方法，该研究利用ROC曲线计算出NT-proBNP、RDW的曲线下面积值，并将NT-proBNP、RDW2个指标经Logistic回归，转化成联合预测因子作为一个新参数产生ROC曲线，计算AUC值、敏感度和特异度，以评价联合指标的诊断试验。从表2可以看出，NT-proBNP、RDW均可作为有价值的诊断CKD5期患者急性心衰的标志物，联合检测两者水平的诊断价值优于检测单一指标。与廖军等[10]认为RDW结合NT-proBNP可作为急性心衰的辅助预测因子的结论一致。
综上所述，NT-proBNP和RDW均与CKD5期患者的心血管事件密切相关，对诊断该人群的急性心力衰竭有重要意义，检测手段方便快捷，RDW检查费用更低，值得临床推广。
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（收稿日期：2016-12-01）