摘 要 目的：探讨抗凝治疗静脉血栓栓塞症的必要性。方法：对收治的11例静脉血栓栓塞症患者进行皮下注射低分子肝素和口服华法林序贯治疗。结果：抗凝治疗是静脉血栓栓塞症最有效和常规的治疗，是所有血栓性疾病治疗的基础。
关键词 抗凝治疗 静脉血栓栓塞症 深静脉血栓形成 肺动脉血栓栓塞症 低分子量肝素 华法林
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.045
资料与方法
2007年1月～2008年6月我科应用规范化抗凝疗法治疗11例静脉血栓栓塞症患者，男6例，女5例，其中剖宫产术后3例，外伤后1例，下肢静脉功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病2例，外科术后4例。均在我院经下肢静脉超声检查示静脉不能被压陷、静脉扩张或静脉腔内无血流信号确诊有深静脉血栓形成。其中1例行肺动脉造影确诊合并肺栓塞。1例经多排螺旋CT肺动脉造影诊断合并肺栓塞。1例超声心动检查可见右心系统急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣反流，考虑合并肺栓塞。所有患者胸部CT检查均可见渗出性病变和少量胸腔积液。
方法：对已诊断者应用普通肝素或低分子肝素均可。普通肝素治疗负荷剂量为2000～3000U/小时，继以1000U或15U/(kg·小时)维持。根据部分凝血活酶时间调整肝素剂量，部分凝血活酶时间的目标范围为对照值的1.5～2.0倍。低分子量肝素3000～6000U/12小时皮下注射，无需监测凝血指标。因为二者效果和安全性相同，而低分子肝素更易于使用，通常更倾向使用低分子肝素。低分子肝素连续使用至少5天，直到临床情况平稳。对髂股静脉血栓或怀疑大面积肺梗死者肝素约需用至10天以上。在肝素治疗初始或应用期间需加用口服抗凝药华法林，肝素与华法林重叠4～5天，直到凝血酶原时间国际标准化比率(PTINR)达2.0～3.0后停用肝素。抗凝疗程3～6个月，视治疗情况和易导致血栓因素是否长期存在而延长治疗疗程。
不良反应：肝素治疗期间每2天测血常规1次，未发现有血小板减少者。1例患者在服用华法林期间出现牙龈出血，经过调整用药剂量后症状消失。
结 果
全组病例在抗凝治疗治疗7～10天下肢肿胀、局部压痛症状缓解，无新发生的胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血及低氧血症。治疗期间心电图无右胸导联ST-T改变和SⅠQⅢTⅢ改变。复查下肢静脉超声检查示局部加压后可见静脉血流阻断、静脉扩张明显改善、静脉腔内血流信号正常。超声心动检查可见右室系统功能正常，肺动脉压正常。随访1～6个月，无复发者。
讨 论
静脉血栓栓塞症的治疗方法主要有抗凝、溶栓、深静脉滤器及对症治疗。抗凝是治疗的基石。对于一过性的危险因素导致的静脉血栓，抗凝治疗应坚持3～6个月，复发性的静脉血栓患者的抗凝治疗时间应在1年以上。虽然目前对于特发性或复发性的静脉血栓抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间有进一步获益的证据。
溶栓治疗适用于引起血流动力学改变的大面积肺栓塞和右室功能障碍的次大面积肺栓塞。目前不主张对单纯下肢深静脉血栓和小面积肺栓塞行溶栓治疗。一项随访时间为2年的单中心随机试验发现，与抗凝治疗相比，置入滤器的患者有症状肺栓塞的发生率轻度下降，但深静脉血栓的复发明显升高。另一项随访5年的观察性研究也发现，在校正与深静脉血栓栓塞症复发有关的危险因素后，置入滤器没有明显降低肺栓塞的发生率，且明确为肺栓塞的患者发生深静脉血栓的相对风险却增加2倍。因此对于静脉血栓栓塞症的患者是否需要植入滤器仍是学术界争论的话题。综上所述，抗凝治疗无疑是静脉血栓栓塞症最有效和常规的治疗，是所有血栓性疾病治疗的基础。合理规范化的抗凝治疗可以有效的改善这类患者的预后，提高患者生活质量。
参考文献
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