重症手足口病52例治疗总结

[摘要] 目的 总结重症手足口病诊治过程中的经验体会,以提高对该病救治的成功率。 方法 回顾性分析笔者所在医院2010年4月~ 11月收治的52例重症手足口病患儿的早期临床表现、治疗要点及转归。 结果 52例重症患儿中无并发症者14例,并发支气管肺炎12例,并发脑炎20例,脑脊髓炎2例,神经源性肺水肿1例,肺出血1例,急性迟缓性麻痹2例。52例重症患儿中最终死亡3例,其中1例因脑脊髓炎并发脑疝而死亡,1例因神经源性肺水肿死亡,1例因肺出血死亡。 结论 重症手足口病患儿在疾病早期有共同的临床特点,如能在神经系统受累早期识别并处理,能防止患儿向危重症发展,降低死亡率及致残率。

[关键词] 重症手足口病;早期识别;临床特点

[中图分类号] R725.1[文献标识码] A[文章编号] 2095-0616(2012)03-

Treatment of fifty-two sever hand foot and mouth disease summing-up

Yin Shengping Jiang Yin Qin Ping Qiu Minghao Li Qiaoyu Ge Shanfei

Department of Infectious Diseases,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005,China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience in treating hand foot and mouth disease,to elevate the survival rate. Methods 52 cases of sever HFMD were retrospectively analyzed from April 2010 to November in our hospital. Results 14 cases occurred with no complication,12 cases concurrent with pneumonia,20 cases with encephalitis,2 cases with encephalomyelitis,1 cases with neurogenic pulmonary edema,1 case with pulmonary hemorrhage,2 cases with acute flaccid paralysis (AFP).3 of the 52 cases died of encephalomyelitis combining with brain hernia,neurogenic pulmonary edema,and pulmonary hemorrhage,respectively. Conclusion The similar clinical features appeared at the early stage of sever HFMD. To detect and treat them before the nerve system attacked,may the sever cases be interrupted and prone to a better prognosis.

[Key words] Severe HFMD;Early identification;Clinical features

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿【1】。2010年手足口病在我国多个省份流行,广西疫情较往年明显严重,死亡率及致残率较往年明显增加。现将笔者所在医院2010年4月~2010年11月收治的重症手足口病52例治疗相关经验体会总结如下。

1资料与方法

1.1 病例选择

所有病例均为笔者所在医院2010年4月~2010年11月收治入院的重症手足口病患儿。重症病例的诊断符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》。

1.2 辅助检查

所有患儿入院后常规检查血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血糖、CRP、胸片、心电图。柳州市疾病控制中心行咽拭子标本病毒分离试验。有脑炎或疑似脑炎患儿均给予行头颅MRI检查。

1.3 治疗方法

所有患儿入院后均常规给予利巴韦林注射液(徐州莱恩药业有限公司生产,H32022175)6~8 mg/kg,1次/d。喜炎平注射液(江西青峰药业有限公司生产,Z20026249)6~8 mg/kg静脉注射,1次/d,抗病毒治疗,血象增高者给予加用抗生素(头孢呋辛,丽珠集团丽珠制药厂生产,H20010819,每次50 mg/kg,2次/d)治疗。确诊重症手足口病患儿均给予严密监测各项生命体征、尿量,指导家长配合医生进行病情观察,在常规治疗上加静注人丙种球蛋白(成都蓉生药业有限责任公司生产,S10950015,1 g/(kg•d),根据病情使用2~5 d);注射用甲泼尼龙琥珀酸钠[比利时法码西亚生产,H20080284,1 mg/(kg•d)],酌情使用3~5 d。危重症患儿予甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/kg.d进行冲击治疗,酌情使用2~3d。使用糖皮质激素时常规予奥美拉唑(江苏吴中实业股份有限公司苏州第六制药厂生产,H20010183,1mg/kg.d)防治消化道出血。MRI提示脑炎患儿在上述治疗基础上予甘露醇[四川科伦生产,H20043784,1~2g/(kg•d)]脱水。合并神经源性肺水肿患儿给予适当限制液体入量,并给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗,肺水肿同时合并循环衰竭患儿需与低血容量性休克鉴别,避免盲目扩容治疗加重肺水肿;有脑疝表现者禁止挤压膀胱,避免频繁吸痰,给予呋塞米利尿及甘露醇降颅压交替进行。出现呼吸衰竭者及时上呼吸机机械正压通气。

2 结果

2.1 年龄构成

52例重症患儿中6月~1岁9例,1岁~2岁18例,2岁~3岁12例 ,3岁~4岁8例,5岁~8岁4例,9岁1例。提示我市及临近地区重症手足口病患儿多集中在5岁以下儿童,以2-3岁最为多见。

2.2 临床表现

52例重症患儿中绝大多数有不同程度的发热及皮疹(口腔疱疹或溃疡)。其中手足臀部均有皮疹伴口腔疱疹者29例,仅口腔疱疹或溃疡者3例,口腔疱疹或溃疡伴手掌及(或)臀部皮疹者13例,仅手掌、臀部伴或无皮疹者7例。提示皮疹不典型的患儿亦有可能出现重症病例,需引起重视。

52例患儿中无并发症者14例。出现神经系统表现者26例,其中并发脑炎20例,脑脊髓炎2例,神经源性肺水肿1例,肺出血1例,急性迟缓性麻痹2例。其中1例因脑脊髓炎并发脑疝而死亡,1例因神经源性肺水肿并发循环衰竭死亡,1例因肺出血死亡。合并脑炎或脑脊髓炎患儿中出现浅昏迷2例,深昏迷并瞳孔不等大1例;浅昏迷患儿中有1例治愈后遗留有内斜视。合并神经源性肺水肿2例患儿中出现面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉等循环衰竭表现者1例。2例急性迟缓性麻痹者1例痊愈,1例遗留有轻度下肢乏力。具体见表1。

2.4 辅助检查

所有患儿入院后均常规检查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、CRP、胸片、心电图。出现神经系统表现者均给予行头颅或头颅+脊髓MRI检查。重症病例请柳州市疾控中心行咽拭子病毒分离试验。其中EV71感染者36例(69.23%),CoxA16感染者13例(25%),其他肠道病毒感染者3例(5.77%)。死亡的3例患儿均为EV71感染者。提示我市及临近县重症手足口病感染以EV71为主,可引起神经系统并发症导致死亡。白细胞升高28例,白细胞计数平均(11.21±2.97)×109/L。CK升高23例,平均(171±14.33)U/L。CK-MB升高31例,平均(38.63±3.18)U/L。肝肾功能均正常。CRP升高26例,平均(36.83±4.34)U/L。血糖升高12例,最高达15mmol/L。并发支气管肺炎者胸片可见斑片状模糊阴影。合并神经源性肺水肿患儿两肺纹理模糊不清,肺野透亮度降低,呈毛玻璃样改变(图1)。合并大量肺出血患儿两肺大范围密度增高影,正常肺纹理几乎不可见(图2)。合并脑炎患儿头颅MRI检查:中脑、脑桥、延髓出现长T1长T2信号影;全脑肿胀者5例(图3-6)。

2.5 疗效

52例患儿治愈47例,好转2例,死亡3例。其中1例因脑脊髓炎并发脑疝而死亡,1例因神经源性肺水肿并发循环衰竭死亡,1例因肺出血死亡。合并脑炎或脑脊髓炎患儿中出现浅昏迷4 d者1例,治愈后遗留有内斜视。2例急性迟缓性麻痹者1例痊愈,1例遗留有轻度下肢乏力。

3 讨论

手足口病是由微小病毒家族中的肠道病毒所引起[2],多数患儿预后良好,但近年报道重症病例多由EV71感染引起,与2010年笔者所在医院收治的重症患儿中69.23%均由EV71引起相符。EV71有明显的嗜神经性,可导致无菌性脑膜炎,脑炎,脑干脑炎,脑脊髓炎,脊髓灰质炎样综合征及格林巴利综合征等神经系统改变[3-4]。少数神经系统受累的患儿可于短期内病情迅速进展,发生肺出血,肺水肿,呼吸循环衰竭等严重并发症,死亡率及致残率高。我院死亡的病例起病急,总共病程约3 d,部分入院24 h内即死亡。肺水肿与脑干脑炎的发生有明显关系,多为神经源性肺水肿。其发病机理可能为:EV71或其引起的免疫损伤导致视丘下部和延髓孤束核功能紊乱,机体的应激反应导致交感神经兴奋,血中儿茶酚胺含量显著增高,进而全身血管收缩,动脉血压急剧升高,体循环内大量血液进入肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高,大量体液潴留在肺组织间隙,从而形成肺水肿;另一方面血液冲击造成血管内皮细胞损伤,同时体内血管活性物质(如组织胺及缓激肽)大量释放,使血管通透性增高。大量血浆蛋白外渗导致.急性肺水肿进一步加重[5-6]。本研究中3例死亡患儿均为神经系统受累者,先有精神差、呕吐、抽搐,后出现呼吸及循环衰竭死亡。

2010年笔者所在地区手足口病疫情严重,4月初期有多例死亡病例,因此在诊治过程中要严格遵照2010年版的治疗指南,及早发现重症病例,特别是患儿有神经系统受累表现时及早使用糖皮质激素、丙种球蛋白、甘露醇脱水等综合治疗措施,经上述治疗后仅3例(入院时已有呼吸循环衰竭)死亡,其余患儿全部抢救成功。早期使用甲泼尼龙琥珀酸钠,可抑制机体免疫反应,减少炎性渗出,降低微血管通透性,减轻脱髓鞘病变及组织炎症和水肿。同时可促进肺水肿吸收,减少神经源性肺水肿的发生率;大剂量丙种球蛋白冲击治疗,可有效抑制过度炎症反应,有较强的抗菌,抗病毒作用,并可中和肠道病毒,还具有免疫替代和免疫调节作用。可减轻肺水肿,促进神经系统的复苏。本组资料中有2例患儿1例3岁6月,另一例9岁。两者病程已超1周,入院时无发热,皮疹已完全消退,仅性格稍有改变(少言、易生气)。仅呕吐胃内容物1次,但头颅MRI示脑桥脑炎及全脑肿胀,年龄为9岁患儿入院后出现心率缓慢50次/分,经复查MRI后加大甘露醇用量,同时使用丙种球蛋白后病情得以控制,此次治疗经验提醒我们,只要有神经系统或疑似神经系统表现者,不论是否高热,病程是否已超过1周,均应行头颅MRI。我院20例脑炎患儿病变部位多为脑干(桥脑、延髓、中脑),20%为全脑炎或脑疝形成。临床表现典型的或已经头颅MRI证实为神经系统病变者需高度重视,严密监测各项生命体征。密切观察瞳孔神智了解是否出现脑疝,有神经系统病变早期表现者尽早使用甘露醇脱水降颅压治疗,已出现心肺功能衰竭者可给予联用呋塞米加强脱水治疗。符合机械通气指征者尽早给予机械通气治疗,如患儿已出现粉红色或血性气道分泌物则已错过最佳抢救时机。以血氧饱和度为指导,维持足够合理的PEEP,科学管理气道,掌握合理的拔管时机是治疗成功的关键。

手足口病危重型患儿死亡率高。早期发现重症病例,特别是神经系统受累时及早合理的治疗,防止患儿向危重型发展,是提高治愈率,降低死亡率及致残率的关键。

[参考文献]

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南[S].2010-4-20.

[2] Chen SC,Chang HL,Yan TR,et al.An eight-year study of ep.demiologic features of enterovirus 71 infection in TaiWan[J].Am J Trop med Hyg,2007,77(1):188.

[3] 杨智宏,朱启榕.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型调查[J].中华儿科杂志,2005,43(9):648-652.

[4] 李双杰.肠道病毒71型感染性疾病[J].实用儿科临床杂志,2008,23(22):1780-1782.

[5] Chang LY,Lin TY,Hsu KH,et al.Clinical features and risk features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-7-related hand,foot,and mouth diseas[J].Lancet,1999,354(9191):1682-1686.

[6] Wang Sm,Lei HY,Huang KJ,et al.Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients:roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema[J].J Infect Dis,2003,188(4):564-570.

(收稿日期:2011-12-20)