【摘 要】目的：探讨老年病人腹腔镜胆囊切除术后发生下肢静脉血栓的原因、治疗和预防。方法：自2006年3月至2013年12月，住院的老年病人（≥60岁）行腹腔镜胆囊切除术，出院后随诊检查双下肢血管，B超发现下肢静脉血栓病人共26例，给予一般治疗和药物治疗。结果：26例下肢静脉血栓病人经综合治疗后均好转，未发生肺栓塞及死亡。结论：老年腹腔镜胆囊切除术术后1月内应加强随诊，告知病人及家属注意事项，能早发现、早治疗，可免除发生肺栓塞等致命的并发症。
【关键词】老年人；随诊；静脉血栓
本文通过对河北北方学院附属第二医院外科2006年3月至2013年12月住院的老年病人（≥60岁）行腹腔镜胆囊切除术出院后随诊，对发现下肢静脉血栓病人的发病原因进行分析研究，对下肢静脉血栓的预防和治疗作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
60岁以上腹腔镜胆囊术后发现下肢静脉血栓病人共26例；60～70岁者11例；71～80岁者15例。其中13例患有糖尿病；1例术后病理报告为胆囊癌；3例患有慢性阻塞性肺病；6例患有高血压及心脏病；另3例为无内科基础疾病的病人。
1.2 形成下肢静脉血栓的相关因素
1.2.1 年龄因素
下肢静脉血栓可发生于任何年龄层的病人。随着年龄增大，老年病人基础疾病逐渐增多，血流缓慢，血液粘滞度高，其并发下肢静脉血栓的发病率为10%～20%[ 1 ]。年龄对下肢静脉血栓的发病涉及是多方面的，下肢静脉血栓的患病因素随着年龄的增加而增多。有研究监测到，老年人血中的血凝激活剂--纤维蛋白肽A，以及血浆因子Ⅶ和血浆因子Ⅷ的浓度较年轻人高；同样也证实老人年龄每增加10岁，血清纤维蛋白原可增加约100mg/L；另外胆固醇和磷脂成分的变化也与年龄有关；而它们可能牵涉到血小板功能的改变[2]。我院诊断老年腹腔镜胆囊术后下肢静脉血栓患者26例中，60～70岁者11例；71～80岁者15例。
1.2.2 手术因素
下肢静脉血栓形成与腹腔镜手术关系密切。腹腔镜术中二氧化碳气腹加压导致下肢静脉回流障碍，术中应用高频电刀的电流影响血液的粘滞性，腹腔镜胆囊切除术中头高脚底及右侧抬高15度体位导致了下肢静脉回流障碍，增加了术后下肢静脉血栓发生的可能性。
1.2.3 恶性肿瘤
恶性肿瘤能释放促凝物质，进而使血液凝血因子的活性明显提高，使病人发生下肢静脉血栓的几率大大增加。本研究组病人中有1例术后病理报告为胆囊癌，准备行第1次化疗时，因左下肢肿胀来就诊，确诊左侧下肢静脉血栓，入院1周后经对症治疗后缓解出院。
1.2.4 血液高凝状态
临床上很多慢性内科疾患能引起继发性血液高度凝滞状态。例如高血压病、动脉粥样硬化病人就具有纤溶功能的减退，血管内皮细胞的损伤，血小板对纤维蛋白原粘附的增加，从而使血液处于高度凝滞状态。本研究组诊断下肢静脉血栓的病例中有22例老年病人合并有慢性内科疾患，其中13例患有糖尿病；3例患有慢性阻塞性肺病；6例患有高血压及心脏病。考虑这些病人下肢静脉血栓的发生与慢性内科疾患所导致的血液高度凝滞状态有一定因果关系。
1.2.5 制动因素
临床上经常见到长期卧床的病人患有下肢静脉血栓。本研究组老年病人22例存在长期慢性基础内科疾病，心肺功能下降导致的卧床制动因素，虽然腹腔镜胆囊切除术后病人可以早期下床活动，但考虑病人可能与体力衰减，活动减少的制动因素相关，故下肢静脉血栓发生几率增加。
1.2.6 麻醉因素
腹腔镜胆囊切除术常规采用全身麻醉，全麻时病人的肌肉完全松弛，从而使肌肉泵失去了应有的作用，明显地减缓了静脉血液的回流；同时存在的麻醉正压通气，进一步减缓静脉血液回流速度。因此在全身麻醉状态下，小静脉与右心房的压力差是静脉回流的主要动力。另有研究证实，右心房和远端肢体小静脉间存在的压力差，因为腹腔镜气腹压力而减低，进而减缓了静脉血液的回流速度[3]，故发生下肢静脉血栓几率增加。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗
注意观察病人生命体征的变化。病人常规卧床休息7～15天，患肢抬高10～20度，以利静脉血及淋巴液回流，达到消肿止痛，减轻下肢静脉血栓的症状。同时注意病人患肢的皮温、肿胀程度及胫前后动脉波动情况。可以对病人使用加压弹力袜、间歇性充气加压装置行预防性治疗。
1.3.2 药物治疗
1.3.2.1 溶栓剂尿激酶 在血栓早期72h内，可进行溶栓治疗，为增加尿激酶效果，可从患肢输注，必要时可在B超辅助下置入PICC静脉输液管使药物直接进入栓塞部位，增加血栓处血药浓度。为防止大栓子脱落引发肺栓塞，可在溶栓前放置髂、股静脉滤网。
1.3.2.2 抗凝剂肝素 常规注射于腹壁皮下，用药期间察看病人大小便颜色、皮肤黏膜等，如发现出血倾向，立即停药，注意依据化验凝血酶原时间而调整肝素用量。其他应用的活血药物如血栓通等亦可酌情使用。
1.3.2.3 外用药硫酸镁溶液 一般配比浓度大约为33%～50%，湿热敷患肢，可以减轻水肿及不适。温度间于30℃～45℃。
1.3.3 肺栓塞
肺栓塞是下肢静脉血栓的严重并发症。预防肺栓塞发生的根本措施是防止发生下肢静脉血栓。若病人突然出现胸疼、胸憋、咳喘、血压下降及惊恐等症状时，应立刻采用半卧位，加压面罩吸入大流量氧气，必要时可使用呼吸机通气、介入溶栓及开胸手术取栓等治疗。
2 结果
26例下肢静脉血栓均好转，未发生肺栓塞及死亡。
3 讨论
下肢静脉血栓形成属于临床上常见、多发的疾患，其在周围血管病变中大约占40%[3]。术后下肢静脉血栓发生的确切原因目前仍在研究中。目前理论上公认为下肢静脉血液淤滞及高凝状态是引起下肢静脉血栓形成的重要原因。Patel[5]等研究报道了20例腹腔镜胆囊切除术，术后30天内11例病人发生了下肢静脉血栓，高达55%。腹腔镜手术可引起下肢静脉血液淤滞，而老年病人是下肢静脉血栓发生的高危人群，因此高龄和腹腔镜手术可成为下肢静脉血栓形成的高危因素。一旦形成下肢静脉血栓，若未能及时发现并治疗，将严重影响病人的患肢功能甚至生命健康。同时由于大多数老年病人合并多系统、多器官的生理性退变以及器质性病变，造成下肢静脉血液淤滞及高凝状态，从而下肢静脉血栓发生概率明显增加，所以对临床诊治提出更高要求，我们认为应在老年腹腔镜胆囊切除术术后1月内严密观察病人病情变化。但由于腹腔镜胆囊切除术住院时间短（2～3天），故应加强随诊，必要时告知病人注意事项，病人及家属往往很乐意配合；即使发生下肢静脉血栓，因为通过随诊能早期发现，及早治疗亦可取得明显疗效，可免除发生肺栓塞等致命的并发症。
参考文献
[1]罗春梅，任敏.下肢深静脉血栓行下腔静脉滤器置入术加静脉溶栓术后患者的护理[J].护士进修杂志，2009，24（6）：1047.
[2]Gensini GF， Rostagno C ， Caciolli S . Treatment options for acute thromboembolism in the older patients[J].Geratrics，1998，53（1）：34-37.[3]Jorgensen JO，Gillies RB，Lalak NJ，et al.Lower limb venous hemodynamics during laparoscopy； ananimal study. Surg Laparosc&Endosc，1994；4：32-35.
[4]冯会祥.下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展[J].医学理论与实践，2008，21（5）：527.
[5]Patel MI， Hardm an DTA，Nicholls D，et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy. MJA，1996，164：652-654.