摘要：目的 提高对老年肺血栓栓塞症(PTE)的认识，减少误诊。方法 对40例确诊的老年PTE病人的危险因素、临床表现、辅助检查、诊断及误诊情况进行分析。结果 老年PTE的危险因素主要是心脏病、恶性肿瘤、下肢静脉病变及制动。临床表现以呼吸困难最常见，易发生晕厥10例(25．0％)；而胸膜性胸痛及咯血较少见。绝大多数动脉血气分析为低氧血症(占97．5％)，D－二聚体>500μg／L(占100．0％)、螺旋CT肺动脉造影(CTPA)可作为主要诊断手段。老年PTE最常误诊的疾病是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭等。老年PTE常合并多种疾病。结论 老年人PTE临床表现多样，D－二聚体有筛选急性PTE的价值，CTPA可作为首要诊断方法。老年人PTE常合并多种疾病，应提高诊断意识，减少误诊。
关键词：老年人；肺栓塞；临床特点
中图分类号：R563．5 R256．1
文献标识码：C
文章编号：1672—1349(2007)06—0544—02
肺血栓栓塞症以其常见、多发的特点受到人们越来越多的关注。其发病率、病死率随年龄的增长而上升，且老年人的肺血栓栓塞症生前诊断仅为三分之一。尽管老年人PTE发病率、病死率、漏诊率均较高，但如能正确诊断和及时治疗，病死率仅为2％～8％。所以分析老年人PTE的临床特点，对提高及时正确的诊断率，减少误诊尤显重要。
1资料与方法
1．1一般资料 选取1999年1月－2006年9月在本院诊断的年龄≥60岁的急性PTE病人40例，其中男29例，女11例，年龄60岁～85岁(69．2岁±6．1岁)。
1.2诊断标准 根据2001年中华医学会呼吸学分会《肺栓塞的诊断与治疗指南》制定的诊断标准，采用3项确诊手段：核素肺通气／灌注扫描、CT肺动脉造影(CTPA)、选择性肺动脉造影，其中一项阳性即可诊断。
1．3危险因素 下肢深静脉血栓形成(DVT)、下肢静脉曲张、静脉炎24例(60．0％)，超过2周以上卧床10例(25．0％)，恶性肿瘤7例(17．5％)，近期有外科手术史3例(7．5％)，长期吸烟者22例(55．0％)。老年PTE同时伴有的基础病依次为高血压病27例(6 7．5％)，冠心病12例(3 0．0％)，糖尿病7例(17．5％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例(10．0％)，4例病人除年龄外无明显危险因素。其中具备1个危险因素的20例(50．0％)，有2个或2个以上危险因素的16例(40．0％)。
1．4临床表现 本组病人症状、体征多样化，缺乏典型的特异性。其中呼吸困难39例(97．5％)，晕厥10例(除外神经系统病变)(25．0％)，咳嗽、咳痰16例(40．0％)，胸痛6例(15．0％)，咯血4例(10．0％)。有2种症状的18例(45．0％)，3种及3种以上症状的2例(5．0％)。体征主要有：一侧下肢水肿或双侧下肢不对称水肿21例(52．5％)，呼吸急促4例(10．0％)，心动过速4例(10．0％)，低血压6例(15．0％)，肺部湿啰音24例(60．0％)，颈静脉怒张3例(7．5％)，胸腔积液体征8例(20．0％)。
1．5辅助检查 动脉血氧分压低于80 mmHg(1mmHg＝0．133 kPa)39例(97．5％)，动脉二氧化碳分压低于35 mmHg31例(77．5％)；应用酶联免疫分析方法测定血浆D－二聚体>500μg／L 40例(100．0％)；心电图SIQⅢTⅢ6例(15．0％)，胸导T波倒置15例(37．5％)，右束支传导阻滞10例(25．0％)，正常心电图9例(22．5％)；超声心动图：肺动脉高压24例(60．0％)，右房右室扩大10例(25．0％)。40例病人全部进行CTPA检查，提示肺动脉段以上充盈缺损或肺栓塞症36例(90．0％)。核素肺通气／灌注扫描10例，提示有通气灌注不匹配的9例(90．0％)，肺动脉造影2例，均发现肺动脉内血栓。
1．6 入院时诊断 PTE12例(30．0％)，疑似PTE8例(20．0％)。本组误诊20例(50．0％)。入院时误诊的疾病是：冠心病8例(20．0％)，肺炎6例(15．0％)，充血性心力衰竭2例(5．0％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例(5．0％)，胸膜炎1例(2．5％)，脑血管病1例(2．5％)。
2讨论
PTE是严重威胁人类健康的疾病之一，是静脉血栓性疾病最严重的并发症。随着对肺栓塞重视程度的提高和确诊手段的出现和发展，使肺栓塞发生率明显上升。但仍存在着严重的漏诊和误诊情况，特别是老年人以其高危因素多、临床表现多样而不典型更显突出。
2．1危险因素 老年本身就是发生PTE的危险因素。因随年龄增长，心肌梗死、心力衰竭及恶性肿瘤等疾病的发病率明显增多，致使病人制动及疾病本身导致高凝状态，使PTE发生率明显升高。本组40例中有36例(90．0％)具备年龄以外的危险因素，依次为心血管病、下肢静脉病变、恶性肿瘤，且吸烟也是不能轻视的危险因素，本组有55．0％的病例有重度吸烟史。老年人因肌张力降低和血管的退行性改变使静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉壁损伤，导致静脉血栓形成。静脉血栓形成是恶性肿瘤存在的信号，肿瘤侵害组织，激活人体的炎症反应，肿瘤相关的抗磷脂抗体及化疗时中心静脉插管可诱导凝血酶的合成，从而血栓得以形成。吸烟易促进血管的痉挛及微小血栓的生成。危险因素还包括慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等基础病的存在，使老年人发生PTE更容易。
2．2临床特点 老年人急性PTE的临床症状和体征多种多样，最主要的临床表现是不同程度的呼吸困难，本组占97．5％，其次是咳嗽、咳痰。这与国内外相关报道一致。典型的呼吸困难、咯血、胸痛三联征在本组中只有2例(5．0％)，其发生率与非老年组比较明显降低，肺梗死三联征多提示肺周围动脉的栓塞，并不提示病情的严重。胸膜性胸痛发生率低，可能与老年人胸膜对疼痛的敏感性降低有关。有文献报道晕厥在老年组发生率为三分之一，本组发生晕厥占25．0％，晕厥发生率高，老年人急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心排血量下降，脑供血减少，肺栓塞加重心脏负荷，导致快速或缓慢心律失常，出现晕厥。临床多见的体征有：肺部湿啰音、下肢不对称水肿及胸腔积液，分别是60．0％，52．5％，20．0％。提示应对老年人的临床特点进行综合分析，以免将其视为心肺基础疾病，而不能作出正确的诊断。
2．3对辅助检查的评价 PTE的筛查和确诊检查很多，普通X胸片的特异性表现不多；心电图多样，其表现有典型的SIQⅢTⅢ、胸前导联T波倒置、右束支传导阻滞及心动过速的占77．5％，但其也可见于其他疾病，特异性并不高，要结合临床特点分析心电图表现，更要注意其动态变化。超声心动图主要提示右心室扩大及肺动脉高压，需要与其他引起相同改变的疾病进行鉴别。本组病例中动脉血气分析、D－二聚体及CTPA的检测，其阳性率达97．5％，100．0％，90．0％。血氧分压<80mmHg的39例，老年病人动脉血氧分压降低，是一种正常生理蜕变，血气分析异常是非特异性的；在诊断PTE时，应结合动脉二氧化碳分压的下降及肺泡动脉氧分压差来综合分析。二聚体>500μg／L在本组中占100．0％，但由于老年人合并多种疾病，D－二聚体水平极少正常，主要作为排除PTE的诊断有很好的筛查价值。CTPA有肺动脉的充溢缺损及肺栓塞症为诊断老年人急性PTE提供了很有价值的依据，临床应用方便，减少了创伤。对于肺段以下的PTE还要进行肺通气/灌注扫描诊断。老年人心肺功能下降，选择性肺动脉造影有风险，临床上不易推广，特别是基层医院技术不娴熟，设备条件相对简陋。
2．4误诊分析 本组肺栓塞误诊率高达50．0％。误诊疾病依次为冠心病、肺炎、充血性心力衰竭及COPD、胸膜炎，分别占20．0％，15．0％，5．0％，5．0％及2．5％，与文献报道相比。冠心病与肺炎在本组研究中占误诊的70．0％，应特别关注。PTE在心血管疾病中发病率仅次于冠心病与高血压，是常见病，二者的症状与心电图均有重叠现象，很易混清。由于PTE可导致肺组织的缺血或坏死，影像学上会出现楔性阴影，加上放射科医师或临床医师缺乏相应的经验，故极易被诊断为肺炎。本组研究中的高误诊率，提示基层医院的医师对诊断PTE的意识尚存不足，加之老年人PTE临床表现及辅助检查的多样性，诊断缺乏特异性是造成误诊和漏诊的主要原因。应提高诊断PTE的意识，要重视与活动相关的呼吸困难、胸闷，特别是同时伴有心率和呼吸频率增快；重视DVT的体征；仔细观察心电图的变化，对有晕厥的病人，应高度怀疑有肺栓塞的可能，以便减少误诊，及早作出正确诊断，降低死亡率。