摘要：本文论述了澳大利亚、欧洲和北美的医学教育模式。作者指出，医学教育的目标是培训优秀的医生，以便为维护个人和社会的健康服务。但是，为实现这一目标，各国所采取的方法是不同的。在过去30年中，各发达国家对医学教育模式已经进行了重大的改革。本文着重探讨了澳大利亚、欧洲和北美医学教育的理念，对利益共享者所做出的反应，课程模式和内容，以及教学方法、学生的评价和培训计划等。
关键词：医学教育模式；澳大利亚；欧洲；北美
中图分类号：G649.1
文献标识码：A
文章编号：1672-0059(2009)06-0088-04
医学教育的普遍目标是培训医生掌握为提供优质医疗服务所必需的知识、技能和行为，使之成为一名优秀的医生，以促进社区的人民大众的健康。一切形式的专业教育都期盼他们的学生在为他人提供服务的过程中实现上述目标，因此，培训中的专业人员都必须熟练掌握大量的理论知识。然而，当最终检验他们所做出的努力究竟取得什么成果时将不是他们知道些什么，而是他们能做些什么。医学教育的目的是“以平衡的和整合的方式，向学生传授技艺和谆谆教授职业的价值观”。
理想地说，医学教育和医疗实践总是要同一定社会的需求和价值观相适应。本文简要论述澳大利亚、欧洲和北美现行的教学法及其共同点，阐明医学培训中必须予以考虑的诸多方面，也就是说从文化和经济社会差异的层面上去考察各国的优势。因此，这里论述的各种模式，对教育工作者和政府来说，在振兴传统课程的过程中也许是有用的。
根据各种来源的文献资料，包括医学文献以及来自全国性和国际性组织、医学院校、认证和评价机构的文献资料，这里着重评议一下四个问题：(1)我们要达到什么目标或者说对现行的医学教育持什么看法?(2)政府、专业组织、教师、学生和公众的作用和权力是什么?(3)课程内容是什么和如何进行传授，或者说我们怎样达到医学教育的目的?(4)如何测量教学效果，或者说怎样评价我们的医学教育制度在多大程度上取得了成功?
一、医学教育的目标
如果说某种医学教育制度是为了同社会的或者公共机构的目标相适应，并为某一社会的需求服务，那么为医学教育设定某种哲学架构，界定明确的目标是完全必要的。在20世纪的大部分时间里，美国的弗莱克斯尼(Flexner)报告对现代医学教育制度的发展和形成具有决定性的影响，课程的设置倾向于将基础科学与临床医学分开，讲授的科目包括解剖学、生理学和病理学等课程。课程教学在本学科范围内采用以器官或学科为基础的方法。如生理学课程的起点可能是心脏电神经感应的传导，稍后也许要讲授心律不齐，这种疾病的临床表现将在心脏病学模块中讲解。整个过程中，具有各种症候的病人是终点，而不是教学活动的开始。“老的”课程计划有两个部分，即课程的内容和确定学生是否掌握这些内容的考试，它们由两位讲授这门课程的教师来决定。总的来说，教师是基础科学家和医学专家，教学上经常在牺牲基本知识学习的情况下，强调非常见疾病中难以理解的细节。
学习理论和论据的发展，已经将医学教育转移到以成果或以能力为基础的教学模式上来。越来越多的文献证明，为提供优质的医疗服务，学生需要掌握知识，但远远不只这些。为认识到病人是一个什么样的人，学生必须具备有效的沟通技能；尊重病人作为一个具有某一种族、文化、社会阶层特征的个人；了解决定健康的社会因素，以及实践引证医学的重要性，这些方面的能力都有助于医学教育模式的转变。
Harden在规划现代医学教育核心课程时，曾提出了以下的重要问题。他说：“有必要对医学课程的学习成果作出清晰的和公开的描述，说明这类课程将培养出什么类型的医生?什么类型的医生将形成什么样的课程计划?医生将掌握什么样的基本技能，包括个人可转移的技能和沟通技能。医生是否按社区和医院的需求定向?他们是否受过健康促进方面的培训?他们是否具有调查研究的能力?他们能否践行医疗实践中的伦理学准则?……所有医学院校是否具有按计划或没有按计划提供成果，也就是说，他们所培养的医生，作为医学教育产品的品质也许是非特定的。”
在澳大利亚、欧洲和北美对Harden提出的问题所作回答是大同小异的，大多数人的回答倾向于降低在课堂上学习基础科学和机制的重要性，而对沟通技能、职业素质以及作为临床培训主要方面的早期接触真实的病人，给予非常肯定的回应。澳大利亚的课程把教学的重点放在四个方面，即基础与临床科学、临床操作技能、群体保健和伦理学，以及专业发展。得到国际普遍承认的加拿大医学，认为作为加拿大医学教育的产品，医学毕业生应表现为以下六种角色，即医学专家、沟通者、合作者、卫生保健倡导者、学者和专业人员。英国总医学委员会在它的出版物《明天的医生》一文中提出，以证据为基础的信息知识，必须保持在最低限度，但是要加强态度和行为、重要的操作技能、沟通技能、公共卫生和公共安全，以及了解变革中的卫生保健模式等方面的训练。
教学法应当同现代的教育理论和评价模式保持同步，提出最佳实践、有效督导和避免歧视的理由。Harden概括出许多种十分简单的，用图表表示的模式。他描述了一种由同一个中心构成的三环框架，内环为任务的执行，但是对任务的处理是环绕着内环展开，而环绕着这两个环的领域是职业素养。
二、政府、专业组织、教师、学生和公众的作用和权力
1 政府的作用
从机构的自发办学到政府通过各种政令来控制医学教育的计划和实践的所有方面，这是一个连续的过程。如果政府有能力对任何卫生人力资源做出规划，那么，他们就必须确定医学院校的数量、规模和教学方法。政府参与医学教育有利于在国家层面上实现医学教育的理念和方法的规范化。如果标准化的办学环境发生在国家层面上，那么我们可以期待在这一国家中任何医学院校的毕业生都可以达到最低的质量标准。
国家参与医学教育也会出现许多困惑。医学界和同教育过程密切相关的人常常怀疑，政治家和官僚们是否具有作出有关教育政策或实践的重大决定所需要的知识或洞察力。医学教育常常处在教育和卫生两个领域之中，因此，合作和共同阐明跨政府部门的看法是必要的。在某些国家(例如加拿大)，联邦或州和省一级的政府部门对卫生保健有管辖权。高层次的规划将会导致培训过程具有较大的统一性和标准化，但是也较难对当地的情况或需求做出响应。再者，合作和平衡也是必须的。
2 利益共享者的作用
除政府外，作为利益共享者的组织和个人应当对医学教育有所投入，这些组织和个人包括大学、教授、学生、司法机关、专业协会、教学医院以及公众。在他们之间，现在已经形成了多种合作模式。例如在加拿大的安大略省，各教学医院、立法机关(安大略省内外科医师学院)定期开会，共同做出相关决定。安大略省
政府作为资金的提供者，他有权控制资金的分配，而这些团体和个人只提供咨询。各专业协会(安大略省医学联合会、安大略省实习医师和住院医师专业联合会)常常与前述的团体和个人进行正式和非正式的磋商。
三、课程内容和教学过程
由专家提供的传统的以学科(例如解剖学)为基础的教学，通常采用讲授的形式来解释生理学，然后讲授导致特定器官功能失调的病理学。例如在学习血小板的功能以后，开始向学生讲授血小板功能异常的病理学(诸如降低血小板的生成或增加血小板的丢失)，尔后讲授这些病理改变的临床表现(例如青紫或出血)，最后解释各种不同的诊断和治疗。在这种教学模式中，能够记住诸如解剖学、组织学、病理学、鉴别诊断学和治疗学等方面的知识，在传统的学习成绩测试中(笔试，偶尔采用口试)就能取得优良的成绩。
关于有效教育的研究，以及从器官和知识到病人和实际操作的理念转变，成为医学教育的焦点，并逐步导致了革新的教学方法和评价学习成绩的方法的形成。Miller曾提出了一种学习模式和评价模式(如图1)，他用一个三角形精辟地描述了欲达到的目的，即阐明学生应当“知道”或“理解”与能“技术示范”和“做”，以及较深入地以能力和操作为基础的学习之间的差别。它代表了定义学习优秀的一种范式的转变。学生学习上优秀不仅取决于学习内容，而且也必须看他本人作为一名医生的实际操作技能。医学教育的设计不断地转移到以成果为基础的模式上去。
2005年在挪威的皮尔根市，欧盟通过博洛尼亚进程决定采纳以成果和能力为基础的学习。这一决定的实施，暗指基础医学课程的教学已从“专家”主导的课程讲授转变成以器官系统为基础，以全科医生主导的整合课程。整合课程的切入点是一位病人和病人的临床描述，而不是某一器官或某一疾病。在讲课中教师或指导医师不是介绍血小板功能，而是从描述一名深度疲劳的44岁中年妇女开始。学生要求教师全面地讲授疲劳、她的生活状况、既往的健康状况和用药状况。他们被告知，对这名妇女所做的体检表明，表皮有一些青紫，包括上臂的4个小圆点。在进一步交流以后，病人暗示这些是药物滥用造成的结果。在以器官为基础的教学中，是以血小板的功能作为出现皮肤青紫的一个原因。在以病人为中心的模式中，一名表现为深度疲劳的妇女出现青紫是学习如何认识药物滥用的开始点，学生的学习重点是如何照料病人而不是诊断和对异常凝块的治疗。
随着医学教育模式从传统向以操作和成果为基础的学习模式过渡，以临床情景作为教育的共同起点，医学教育已经从讲课转变成以问题为基础的小组教学。加拿大汉密尔顿的麦克马斯特大学开发了一种以病例或以问题为基础的学习(PBL)。许多医学院即便不把全部课程改为PBL，也可以将部分课程改成PBL。教学内容从详细地叙述转变成深留在大脑中的为理解病人前因后果所必需的基本知识，不需要对教育过程作某种改变。然而，从说教式的教育过渡到解决问题的形式，几乎可以肯定地说，在教学上是极为有利的。理想地说，教师与学生之间的动态变化将模拟教育机构期望即将毕业的医生同典型病人之间的关系，注意力是放在合作而不是等级和权力。Wood(2003)已经对PBL作了很好的描述，尚不清楚的问题是PBL在开发知识、技能和态度方面的效果。有些人认为PBL的优点也许不能证明为实施小组教学而投入大量人力是正确的。然而，也有一些人坚持认为方法学本身也许是有缺点的。
PBL可能的不足之处是费用一效益问题。PBL作为一种用以评估课程费用一效益的工具，其可能的缺点并不是贬低按照上下前后联系起来进行学习的效果，也就是说，运用病人而不是作为医学教育起点的教师的专业。必须承认，良好的医疗护理是不能同沟通技能、职业素养、伦理和责任心相分离的。现在人们已经在牺牲课程内容教学的情况下，朝着上下前后联系起来进行学习的方向转变。比较理想地说，培训过程应当复制出医生进行医疗实践的真实环境，把社区实践、广泛参与急性病患者的医疗、跨专业的学习和自导学习等紧密地结合起来。正如本文开头部分所述及的，欧洲、北美、澳大利亚医学教育的设想和目标，所有这一切都提升了医疗实践中的“软技能”。诸如开放和诚实的沟通或尊重病人等的重要性。
四、教学效果测量
1 受训者的评定
评价是用以评估是否获得或表明他们已经掌握了各种特殊的能力。这些能力可能包括以论据为基础的知识、临床技能以及专业行为。真实情况的测试往往要在培训结束以后，当毕业生成为照顾一组病人的医生时才能显现出来，任何总结性评价都要依赖近似于医生为某一患者提供诊疗的人工环境的建立。
在国际上，评价有两种很不相同的作用，其中美国和加拿大的评价制度具有一定的代表性。在加拿大和美国，评价的目的是决定学生在书面执照考试以前是否已经达到了最低的及格标准。而在其他国家，如法国，考试成绩也被用于对应试者进行筛选的一种手段，让那些成绩不理想的学生淘汰出局。
多选题和简答题考试，对知识的获得能做出合理的测量，但是，对技能和行为的培训只采用书面考试的方法是难以奏效的，因此，一定范围的评价意味着要开发模拟临床的情景。学生也可以编制一种由导师审定的文件夹。口试和书面的病例描述也可以用于评价医学知识，但是，学生是否理解病人的社会、工作和家庭环境的复杂性以及病人对疾病的感受也是一个问题。观察学生同一名由演员扮演的病人进行互动，可以使临床技能和沟通技能的评价过程实现标准化。已被许多医学院校采用的OSCE是一种由多个考试站组成的考试方法，每一考试站观察一个利用标准化病人演示的、简短的临床场景。
由于每种测试的方法均有一定的优势和缺点，因此，比较理想的做法是同时使用多种评价方法。同样，学生们具有各种不同的应试技巧，这类应试技巧也会反映到他们个人的学习方式中。运用几种模式和测试方法来评价能力，将会使学生形成一种综合的、更加精确、更加可信的形象。
2 认证
“虽然没有一种共同的课程，但是有一种旨在同当地需求和实际情况相适应的，评价特定课程的标准，以保证高水平的教育。”
认证是评估一所学校是否达到了基本办学标准的过程，是通过文案记录和测评来认定的。在欧洲，国家有关机构为高等教育设置了严格的评估标准，以评价院校是否达到了这些标准。然而，在北美的学校则由专业、学校自己来控制，每次认证的有效期限是5-7年，认证过程由美国医学院协会牵头。
界定认证标准和认证要求，这是一种政策上的决定。通过已赋予学校在文化和社会、历史和学术准则，以及期望方面的特征(例如鉴于人们日益认识到职业素养的重要性)，美国医学院协会的认证委员会、医学教育联络委员会最近在认证标准中增加了一条标准：标准MS-31-A(生效日期2008-7-15)。该标准规定，医学院校必须保证学习环境要有利于他们的医学生明确而合适的职业素养(态度)、行为和个性的发展。认证标准由诸如医学教育联络委员会、世界医学教育联合会或国际医学教育研究所等组织制定，为试图制定他们自己标准的医学院校的质量提供了有用的样板和指导。这样的国际标准并不限制地方对教学文化和社会准则的敏感性，相反，它将保证这些标准置于文化和社会准则之上，不会成为基线标准的替代品。
3 招生、教师资格和资金
决定多少申请者和哪些申请者进入医学院校，由谁执教，接触真实病人的时间安排和程度，以及向教育系统提供多少资金，这些都会影响到医学院校是否达得到医学教育全球标准所规定的，向公众提供优质医疗服务的全科医生的目标。当然，这些领域已不属于本文所要讨论的范围。