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[摘要] 目的 研究維持性血液透析患者血清趋化素水平与心外膜脂肪组织体积和冠状动脉钙化的关系。 方法 选取从2015年2月～2018年2月阜阳市第二人民医院收治的96例维持性血液透析患者为研究组。另取同期体检健康者50名为对照组。比较两组人员各项生化指标水平。同时，将研究组患者按照Framingham危险评分分为低危组50例、中危组27例及高危组19例，分别比较三组患者心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分以及血清趋化素水平，并作相关性分析。 结果 研究组趋化素、中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞、C反应蛋白、尿素、肌酐、空腹血糖水平均高于对照组，血小板计数低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。低危组、中危组、高危组患者的心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分以及血清趋化素水平均呈逐渐升高趋势，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 维持性血液透析患者血清趋化素水平与心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分均呈正相关（r = 0.713、0.689，P < 0.05）。 结论 维持性血液透析患者血清趋化素升高，与心外膜脂肪组织及冠状动脉钙化密切相关，检测血清趋化素可以预测患者心血管疾病发生的风险。
[关键词] 维持性血液透析;心外膜脂肪组织;趋化素;冠状动脉钙化;心血管疾病
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0128-04
[Abstract] Objective To study the relationship between serum chemerin and epicardial adipose tissue volume， coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients. Methods From February 2015 to February 2018， 96 patients with maintenance hemodialysis admitted to NO.2 People′s Hospital of Fuyang City were selected as the study group. Another 50 healthy persons who received physical examination in the same period were recorded as control group. The levels of biochemical indexes in the two groups were compared. At the same time， the study group was divided into low-risk group （50 cases）， medium-risk group （27 cases） and high-risk group （19 cases） according to Framingham risk score. The volume of epicardial adipose tissue， coronary artery calcification score and serum chemerin level in the three groups were compared， and the correlation analysis was made. Results The levels of chemerin， neutrophil percentage， neutrophils/lymphocytes， C-reactive protein， urea， creatinine， fasting blood glucose in the study group were higher than those in the control group， the platelet count was lower than that in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The volume of epicardial adipose tissue， coronary artery calcification score and serum chemerin level in low-risk group， medium-risk group and high-risk group showed a gradual increase trend， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The serum chemerin level of maintenance hemodialysis patients was positively correlated with the volume of epicardial adipose tissue and coronary artery calcification score （r = 0.713， 0.689， P < 0.05）. Conclusion The elevation of serum chemerin in maintenance hemodialysis patients is closely related to epicardial adipose tissue and coronary artery calcification. Detection of serum chemerin can predict the risk of cardiovascular disease in patients.
[Key words] Maintenance hemodialysis; Epicardial adipose tissue; Chemerin; Coronary artery calcification; Cardiovascular disease
維持性血液透析是临床上用以维持终末期肾脏疾病患者生命的主要手段之一，然而接受维持性血液透析治疗的患者具有较高的心血管疾病发生率，进一步增加了患者的死亡风险[1]。因此，如何有效早期预测维持性血液透析患者心血管疾病的发生对改善该类患者预后具有极其重要的意义。随着研究的不断深入，越来越多的学者发现心外膜脂肪组织体积可能参与了机体心血管疾病的发生、发展，可通过局部炎症以及旁分泌等机制促进冠状动脉粥样硬化的发展[2]。冠状动脉钙化在心血管疾病的发生、发展过程中起着至关重要的作用[3]。但是检测心外膜脂肪组织体积和冠状动脉钙化评分需要借助多层螺旋CT检查结果，但这一检查费用较高，在维持性血液透析患者中并不普及。血清趋化素水平已被证实和炎炎反应存在密切相关，可用于亚临床心脏损害的筛查[4]。本研究观察维持性血液透析患者血清趋化素水平与心外膜脂肪体积、冠状动脉钙化评分及Framingham心脏病危险评分的关系，探讨通过检测血清趋化素水平预测维持性血液透析患者心脏病发生风险的可行性，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年2月～2018年2月阜阳市第二人民医院收治的96例维持性血液透析患者为研究组。纳入标准[5]：①于医院接受长期规律的血液透析治疗;②血液透析时间≥3个月;③年龄≥18周岁;④病情较为稳定;⑤病历资料完整。排除标准：①心、肝等重要脏器功能严重受损者;②伴有严重感染性疾病、免疫性疾病以及恶性肿瘤者;③存在交流沟通障碍或精神疾病者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤正参与其他研究者。其中男58例，女38例;年龄22～77岁，平均（51.32±10.32）岁;疾病类型：糖尿病肾病21例，高血压性肾损害6例，慢性肾小球肾炎51例，多囊肾6例，其他2例。另取同期于医院接受体检的健康者50名为对照组，其中男35名，女15名;年龄24～78岁，平均（51.49±10.52）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 所有人员入院即刻采集10 mL的清晨空腹静脉血，3000 r/min，离心半径8 cm条件下进行10 min的离心处理，取上层血清采用全自动血细胞分析仪（Sysmex XE5000）分别检测中性粒细胞百分比、淋巴细胞、尿素、肌酐、空腹血糖、白细胞计数、血小板计数，并计算中性粒细胞/淋巴细胞值。其中C反应蛋白与趋化素水平主要是通过酶联免疫吸附法检测，相关操作务必根据试剂盒说明书进行，试剂盒均由上海酶联生物科技有限公司提供（生产批号：20141203）。
1.2.2 心外膜脂肪组织检测 采用飞利浦16排螺旋CT对患者进行多层螺旋CT扫描，明确钙化病变的数目、面积、峰值，并通过计算机钙化评分软件获取冠状动脉钙化评分。随后将图像上传至volume软件，自动生成脂肪组织体积值。
1.2.3 Framingham危险评分[6] 心血管危险因素为年龄、性别、吸烟、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，根据Framingham危险评分计算未来10年内患者心血管疾病发生的风险。且将Framingham危险评分（男性>15分，女性≥23分）记为高危组;Framingham危险评分（男性12～15分，女性20～22分）记为中危组;Framingham危险评分（男性<12分，女性<20分）记为低危组。
1.3 观察指标
比较研究组与对照组各项生化指标水平;比较不同Framingham危险评分患者的心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分、血清趋化素水平。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。维持性血液透析患者心外膜脂肪组织体积与冠状动脉钙化评分、血清趋化素水平的关系予以Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组与对照组各项生化指标水平比较
研究组趋化素、中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞、C反应蛋白、尿素、肌酐、空腹血糖水平均高于对照组，而血小板计数低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 不同Framingham危险评分患者的心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分以及血清趋化素水平比较
低危组、中危组、高危组患者的心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分以及血清趋化素水平均呈逐渐升高趋势，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 相关性分析
维持性血液透析患者血清趋化素水平与心外膜脂肪组织体积、冠状动脉钙化评分均呈正相关（r = 0.713、0.689，P < 0.05）。
3 讨论
心血管疾病是临床上较为多见的慢性肾脏疾病患者严重并发症，亦是慢性肾脏疾病患者死亡的重要原因[7-8]。维持性血液透析是目前临床上用以治疗终末期肾脏疾病患者的主要手段，虽然具有一定的临床疗效，但会在一定程度上增加患者心血管疾病发生的风险，不利于患者预后[9]。由此，寻找一种有效的手段早期预测心血管疾病的发生显得尤为重要。趋化素主要是指一种生物学效应多样、作用部位广泛、具有趋化性的脂肪因子，且有研究报道证实，趋化素在多种炎症性疾病中均存在明显高表达，其可能在动脉粥样硬化以及心血管病发展的发病机制中发挥着至关重要的作用[10-11]。另有研究报道证实，趋化素可独立预测内皮功能受损以及劲动脉内膜增厚，且和内皮激活以及早期动脉粥样硬化独立相关，可作为临床动脉粥样硬化的标志物之一[12-13]。这为趋化素作为预测心血管疾病发生的生物学指标提供了可能，具有一定的临床应用前景。
本研究发现，研究组中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞、C反应蛋白、尿素、肌酐、空腹血糖水平均高于对照组，而血小板计数低于对照组，中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞、C反应蛋白均是临床广泛用以反映机体炎症状态的生物学指标，且三者水平的升高往往预示着机体炎性反应的加重，结果提示维持性血液透析患者存在微炎症状态[14]。尿素与肌酐均是反映机体肾功能的敏感指标，研究组患者均处于肾病终末期，肾脏功能已受到极大的损害，因此尿素与肌酐水平呈明显升高状态。心外膜脂肪组织主要是通过合成以及分泌各种脂肪细胞因子、炎症细胞因子途径，介导动脉粥样硬化，并发挥一定的促进作用[15-18]。冠状动脉钙化是组成动脉粥样硬化以及冠状动脉疾病的重要部分，因此其可用于临床早期诊断冠状动脉疾病以及预测心血管不良事件发生中[19]。趋化素具有炎症性以及趋化性，可促进血管的收缩，与此同时，其可通过活化的丝裂原活化蛋白激酶信号转导通路，促进血管平滑肌细胞的增殖以及颈动脉内膜增厚，从而导致了血管炎症以及重塑的发生，最终在一定程度上增加了心血管疾病发生的风险[20]。本研究中血清趋化素水平与维持性血液透析患者心外膜脂肪组织体积和冠状动脉钙化评分呈正相关，提示临床上可以通过检测血清趋化素水平这一容易的方法间接推断患者心血管疾病发生风险。Framingham心脏病危险评分结果显示心血管疾病发生风险高的患者血清趋化素水平较高，进一步证实血清趋化素水平预测维持性血液透析患者心脏病发生风险的可行性。其中心外膜脂肪组织可通过促进多种脂肪、炎症细胞因子的合成、分泌，从而在动脉粥样硬化的形成过程中发挥重要作用，于局部促进冠状动脉粥样硬化的发生、发展，且随着其体积的不断增大，引发冠状动脉内膜病变的风险越大[21-22]。趋化素则是一种脂肪因子，因此作者推测，心外膜脂肪组织可能通过分泌趋化素，进一步参与冠状动脉病变。
综上所述，血清趋化素与维持性血液透析患者的心外膜脂肪组织以及冠状动脉钙化评分存在明显相关，临床工作中可能通过检测维持性血液透析患者的血清趋化素水平，从而为心血管并发症的防治提供指导作用。
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（收稿日期：2018-10-19 本文编辑：苏 畅）