【摘要】抑郁症是一种与情绪有关的精神障碍性疾病，与急性冠脉综合征关系十分密切，越来越多的研究表明，抑郁症是影响急性冠脉综合征患者生存预后的一个独立危险因素。抑郁障碍对心血管事件的发生、发展及预后存在负性影响，其通过影响生活方式、血小板活性、内皮功能等， 引起炎性反应、自主神经功能障碍，加重心功能不全等方面引起急性心肌缺血患者病残、病死率增加。对于合并抑郁障碍的急性冠脉综合征患者进行临床干预非常重要， 心理治疗、药物治疗可能可以改善此类患者预后。
【关键词】急性冠脉综合征；抑郁症；机制；诊疗
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.26..03
心血管疾病是世界上的头号死因，研究表明，抑郁症在患有急性冠脉综合征（ACS）或其他主要心血管事件的患者中是常见的[1]。心血管疾病可以引起或加重抑郁，同时抑郁可以影响心血管疾病的发生、发展及预后[2]。现就近年来抑郁症和急性冠脉综合征发病两者之间的相互关系、发病机制及治疗进展进行综述。
1 急性冠脉综合征及抑郁的定义及诊断
急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病的严重表现，占所有冠心病患者的50%，造成许多患者生活质量的减低及寿命的缩短[3]。其发病主要是由于心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病组成，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死、不稳定型心绞痛以及心源性猝死[4]。患有冠心病的患者最终发生ACS的风险因素包括性别、年龄、家族史以及可变的危险因素如高血压，高脂血症，糖尿病，久坐的生活方式和吸烟[5]，除了这些危险因素外，心理因素，特别是抑郁在心脏病进展中发挥重要
作用[6]。
根据国际疾病分类第10版（ICD-10），抑郁症的是一种持续两周或更长时间的情绪低落、快感缺乏并伴有显著的睡眠障碍、疲劳、活动能力减退、思维及认识功能迟缓为主要特征的精神疾病[7]。目前世界上诊断抑郁的主要采用以下三种量表：抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁分级量表（HAMD）、贝克抑郁自评问卷（BDI）。
2 抑郁症和急性冠脉综合征之间的联系
大量研究表明，冠心病常伴有抑郁障碍，同时抑郁障碍又影响冠心病患者的治疗及预后，二者互相影响，互为因果。据国外文献报道，约40%的冠心病患者伴发抑郁症；而重度抑郁的发生率可高达10%以上，其中大部分是急性冠脉综合征患者。抑郁障碍是急性冠脉事件强有力的预测因子[8]。Meijer等研究证实抑郁障碍能够明显增加冠心病患者死亡率及MACE的发生率[9]。抑郁在冠心病的预后中起着负面影响的作用。Whooley等研究发现在校正年龄因素之后，冠心病伴抑郁患者心血管事件的年发生率为10%，而不伴抑郁者心血管事件的年发生率为6.7%。杨瑞丰等研究发现，急性冠脉综合征伴抑郁患者心血管事件的发生率高于不伴抑郁者，且抑郁是心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室颤动、心脏性猝死的独立危险因素[10]。
3 抑郁与心肌缺血的潜在机制
3.1 血小板活性及血栓形成
血栓的形成和抗血栓两者关系失衡促使了ACS的发生。血小板活性的增加激活血小板粘附聚集形成血栓堵塞冠脉血管，是心血管事件发展的重要环节[11]。DANESH[12]等的前瞻性研究及Mate分析显示，CRP、IL-6可能与冠心病的发展有关。SADHART[13]实验发现ACS同时伴有抑郁症的病人血浆中血小板第四因子（PF4）、β-血小板蛋白（β-TG）、血栓素水平较对照组增高。在抑郁状态下，血小板活性增强。抑郁导致患者的血小板功能激活、血液黏稠度增加，导致血小板活性异常，进而导致血栓形成，增加心血管事件的风险，是冠心病合并抑郁患者预后差的重要机制。
3.2 炎症
研究表明急性冠脉综合征患者炎性标志物水平如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）以及可溶性细胞间黏附因子-1（ICAM-1）水平显著高于稳定性心绞痛患者[14]。炎性因子在动脉粥样斑块形成、破裂过程中的作用已被证实。抑郁患者较非抑郁患者相比，CRP、IL- 1、ICAM-1、IL-6等炎性细胞因子明显升高[15-16]。CRP升高可以预测ACS患者心血管事件的发生，研究发现血浆C-反应蛋白水平与冠脉病变数相关，并且是预测临床不良事件的独立预测因子[17]。Vaccarino等研究发现抑郁可以使心血管事件的风險增加，排除炎性因子影响之后，抑郁患者心血管事件风险率显著降低[18]。
3.3 心率变异性
心率变异性（HRV）是评价心脏自主神经功能的一种常用方法。是反映交感神经、副交感神经、肾素-血管紧张素系统功能的敏感指标，是心血管疾病病死率的独立预测因素。心率变异性降低提示交感神经过度兴奋和副交感神经活性降低。研究表明ACS患者心血管事件发生可能与心率变异性降低引起心率失常风险增加有关。如对于急性冠状动脉综合征患者不进行任何治疗，患者HRV明显降低，导致恶性心律失常与心源性猝死的比率显著增加。抑郁状态下，抑郁患者交感神经兴奋，心率变异性水平下降，且HRV下降程度与抑郁严重程度成正相关[19]。
3.4 儿茶酚胺的升高
研究发现，在抑郁伴冠心病的患者中，交感肾上腺系统功能亢进致ACS的发生是基于儿茶酚胺对心功能的影响。抑郁状态下下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调节异常，刺激交感肾上腺系统激活，使血液中的儿茶酚胺含量增加，导致不良心血管事件的发生[20]。另外，循环中的儿茶酚胺增加，引起心脏功能的改变，导致心肌耗的氧量增加，增加了恶性心律失常以及心源性猝死的机率。
3.5 内皮功能障碍
不良情绪刺激可影响血管内皮功能的表达，内皮功能障碍对心血管疾病健康有很大影响。研究表明，内皮功能障碍是心血管疾病死亡率的独立危险因素，抑郁状态下，血管内皮功能下降，升高心血管不良事件的危险[21]。内皮功能障碍可导致血管内皮释放舒张血管物质的能力下降、促进感染、血小板聚集、冠脉收缩、细胞间粘附作用，此外由于血管内皮细胞损伤，血管壁的通透性增加，内皮松弛因子的产生和释放障碍，一些形成冠脉粥样硬化的大分子物质不能顺利被内皮细胞清除，导致冠状动脉粥样硬化的发生。
3.6 其他
有学者认为代谢综合征也是介导抑郁与冠心病的中间机制[22]。已有研究发现了抑郁和代谢综合征的关系[23]。目前研究发现，抑郁患者的某些社会心理及个人行为因素与心血管疾病的发生密切相关，包括不良饮食习惯、 不健康的行为方式、缺乏运动、性格、对治疗依从性差等。
4 急性冠脉综合征伴发抑郁的治疗干预
心血管疾病合并抑郁症状在临床上是非常常见，对急性冠脉综合征伴抑郁患者进行有效的、系统的治疗能明显提高患者生存质量。目前临床上主要的治疗方法包括以下几种：
4.1 药物治疗
目前抑郁患者的治疗主要有传统的三环类药物、新型的抗抑郁药物如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）等[24]。传统的三环类抗抑郁药具有较好的抗抑郁药物，但因其不良反应及心脏毒性作用限制了其临床应用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是世界精神病协会推荐的一线药物。研究表明选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不增加患者死亡率及MACE的发生率比三环类等其它抗抑郁药更安全有效。亦有研究表明SSRIs可以通过抑制血小板和内皮细胞激活，延长出血时间等机制改善患者预后。Taylor等对服用SSRIs的抑郁患者进行随访发现，应用药物治疗可显著降低患者死亡及再发心肌梗死的风险。心血管疾病伴抑郁的患者的药物治疗不仅要评估抗抑郁药物对心血管安全性，同时还要注意抗抑郁药和心血管疾病治疗药物的相互作用。因此，应慎重选择抗抑郁药物，避免药物配伍禁忌及患者具体情况，以免引起或加重冠心病病情和引起药物的不良反应。
4.2 心理干预
心理干预治疗是利用心理学的手段和技巧，减轻患者的心理压力，从而改善患者生活质量及预后。实践证明在内科常规治疗的同时支持性心理治疗能有效地稳定病人情绪，改善躯体症状，缩短住院时间。Cowan研究发现，通过心理干预可以有效缓解心肌梗塞后抑郁患者的情绪，改善患者的情绪，提高冠心病的近期治疗效果。
4.3 运动疗法
运动既能改善患者抑郁症状，又能有效控制冠心病危险因素。Blumenthal研究表明运动疗法能够有效减轻抑郁症状，同时能够改善冠心病患者的躯体症状，提高患者的活动耐量和生存质量[25]。适度锻炼有利于血压、血脂等危险因素的控制，改善抑郁症状，减少心血管事件的发生。
5 结 论
急性心肌缺血患者的抑郁是非常普遍的，并且与不良心血管结果独立相关，对于未来的研究，重要的是要更多地了解抑郁症对心脏结果的影响，对冠心病患者进行早期和积极治疗抑郁症是非常关键的。目前冠心病后抑郁的机制尚不明确，缺乏多中心、大样本研究，治疗上尚未形成完整安全有效的治疗方案，未来需更深入的研究，以期明确诊断治疗，改善患者预后。
参考文献
[1]World Health Organization.Global atlas on cardiovascular disease prevention and control [EB/OL].World Health Organization Geneva（2011）.
[2]Ariyo AA，Haan M，Tangen CM，et al.Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans[J].Circulation，2000，102（15）：1773-1779.
[3]Zellweger U，Bopp M，Holzer BM，et al.Prevalence of chronic medical conditions in Swizerland：exploring estimates validity by comparing complementary data sources[J].BMC Public Health，2014，14：1157.
[4]张丽华，杜 雪，李 静，蒋立新.冠心病患者合并抑郁的诊治进展[J].心血管病学进展，2012，（06）：714-718.
[5]Reriani M K，Flammer A J，Jama A，et al.Novel function risk factors for the prediction of cardiovascular events in vulnerable patients following acute coronary syndrome[J].Cire J，2012，6（4）：778-783.
[6]Meijer A，Coadi H J，Bos EH，et al.Adjusted prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：individual patient data meta-analysis[J].Br J Psychiatry，2013，203（2）：90-102.
[7]中國精神疾病分类方案与诊断标准[M].东南大学出版社，中华医学会精神科学会等编，1995.
[8]Hoen PW，Whooley MA，Martens EJ，et al.Different associations between specific depressive symptoms and cardiovascular prognosis in patients with stable coronary heart disease [J].J.Am coll.2010，56：838-844.
[9]Meijer A，Coadi HJ，Bos EH，et al.Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：a meta-analysis of 25 years of research[J]. Gen Hosp Psychiatry，2011，33（3）：203-216
[10]杨瑞丰，潘 伟.抑郁对急性冠状动脉综合征预后的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（3）：236-238.
[11]Huffman JC，Celano CM，Januzzi JL. The relationship between depression，anxiety，and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes.Neuropsychiatr Dis Treat 2010，6：123-136.
[12]Danesh J，Kaptoge S，Mann A G，et al.Long-term interleukin-6 levels and subsequent risk of coronary heart disease：Two new prospective studies and a systematic review[Z]，2008：e78.
[13]乙 伶，姚淮芳.抑郁与冠心病发病机制最新研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，（10）：984-987.
[14]李伟华，冠心病患者炎性标志物的检测水平及意义[J].临床心血管杂志，2007，23（10）：768-769.
[15]Valkanova V，Ebmeier KP，Allan CL，CRP，IL-6 and Depression：a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies[J].J Affect Disord.2013，150：736-744.
[16]Poole L，Kidd T，Leigh E，et al.Depression，C-reactive protein and length of post-operative hospital stay in coronary artery bypass graft surgery patients.Brain，Behavior，and Immunity[J].2014，
37：11-121.
[17]Kop WJ，stein PK，Tracy RP，et al. Gottdiener. Autonomic nervous system dysfunction and inflammation contribute to the increased cardiovascular mortality risk associated with depression[J].Psychosom Med，2010，72：626-635.
[18]Vaccarino V，Johnson BD，Sheps DS，et al.Depression，
inflammation，and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia：the National Heart，Lung，and Blood Institute- sponsored WISE study[J].J Am Coll Cardiol，2007，50（21）：2044-2050.
[19]Kemp AH，Quintana DS，Gray MA，et al.Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability：a review and meta-analysis[J].Biol Psychiatry，2010，67（11）：1067-1074.
[20]Lederbogen F，Ströhle A.Stress，mental disorders and coronary heart disease [J].Der Nervenarzt，2012，83（11）：1448-1457.
[21]Pizzi C，Manzoli L，Mancini S，Costa GM.Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability， markers of inflammation，and endothelial function. Eur Heart J.2008，29：1110-1117.
[22]Marazziti D，Rutigliano G，Baroni S，et al.Metabolic syndrome and major depression [J]CNS Spectr.2014，19：293-304.
[23]Park S，Joo YH，McIntyre RS，et al.Metabolic syndrome and elevated C-reactive protein levels in elderly patients with newly diagnosed depression [J].Psychosomatics.2014，55：640-649
[24]劉佳莉，苑玉和，陈乃宏.抑郁症的治疗研究进展[J].中国药理学通报，2011，（09）：1193-1196.
[25]Blumenthal JA，Babyak MA，O"Connor C，et al.Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart faihure the hf-action randomized trial[J].JAMA.2012，308：465-474.
本文编辑：刘欣悦