摘要：以问题为基础的学习方法(Problem—Based Learning,PBL)在医学高等教育中是指教学过程纳入到真实的临床问题中，以学生的自主学习为中心，在教师的指导下完成教学的方式。本文基于PBL教学模式的内涵与特点，重点探讨了PBL教学在课程结构及管理、病案编写、教师培训、评估体系在医学高等教育管理中的新模式。
关键词：PBL教学模式；管理；医学高等教育
一、PBL教学模式内涵与特点
首先，在教学活动过程中，PBL教学以重能力培养代替单纯知识传授，以综合课程代替以学科为基础的课程，以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，以学生组成学习小组自学和交互讨论代替传统的大班授课，建立了“提出问题，建立假设，讨论假设，收集资料，再次讨论假设，总结”的阶段性教学新方式，从而取代了“组织教学，复习旧课，上新课，巩固新课，布置作业”的传统教学方式。是一种全新理念的教学模式。
其次，在课程安排上，PBL教学针对传统教学模式的弊端，采用基础医学阶段综合课程与临床阶段突出专科的模式，在科学的合理框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。首先由多学科教学人员组成管理小组，共同拟定核心专题，建立学习模块，如“营养和代谢”“生命周期”“心肺适应”“运动功能”等，每一模块根据大纲要求制定学生的学习目标，并编写出教师手册和学生手册，提供给各讨论小组。学生围绕每一个病案包含的核心知识展开主动学习，定期重温基本科学的知识，加强基础医学与临床实践的融合性。学生通过对真实病案的模拟训练，逐步掌握基本的诊断能力、健康与疾病、医患关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。
因此，完善的PBL教学管理体系，是要从课程编排、教学活动、考核、教师培训等各个环节进行合理化与规范化。更为重要的是，在基础医学及临床专业学习时间阶段，结合课程特点及各医学院校的实际情况是保证PBL教学改革成功与否的重要环节。
二、课程结构及管理
不同于发达国家地区的医学专业的学生，我国的医学生不仅需要系统地学习医学课程，还要学习外语、政治、计算机等大量的公共课，学习任务十分繁重。另外，PBL课程需要查阅大量的文献资料，因此，根据医学院校的实际情况合理建立课程管理体系对PBL教学优化知识结构具有非常重要的意义。在学生的不同学期和不同阶段，设定明确的教学目标，从而完成知识与能力的积累和完善。如我校采用传统授课与PBL教学相结合的方式，从低年级到高年级的课程安排，是由基础医学知识到临床知识的逐渐过渡。低年级通常为系统课程，主要学习医学类相关知识及人体各系统在结构功能上的基本概念及初步知识，为高年级临床知识的学习打下良好的基础。高年级为临床课程，以各临床专科为核心，并强调各科之间的相互融合，使学生定期重温基础学科的概念，强调基础学科与临床实践的融合性。相对于高年级学生而言，低年级学生PBL课程授课时间及间隔时间均要长一些，是为了给学生们足够的时间检索资料、理解消化吸收。
PBL教学在课程结构上与传统的教学模式有了明显的不同，因此，医学高等院校应根据学校自身的实际情况，专门成立以学科为单位或以年级为单位的PBL教学课程管理委员会，使其各尽其则，在课程安排、PBL课程的具体实施等方面进行落实和监督。
三、医学课程整合与病案编写
PBL教学中，授课时不再是以科目和章节为单位，而是学生通过对PBL病案分析进行的多学科融合性学习，即学习由一个病案引申的关于疾病发生发展的病理、生化、药理、遗传等基础学科及疾病诊断、治疗等临床知识。因此，在任何一个病案编写过程中。均需各相关学科教师共同参与，共同探讨。
编写及收集PBL病案时，主要围绕以下四个主题展开：健康与患病情况下的身体机能运作；专业知识及专业技巧(包括诊断、治疗、沟通及临床管理)；人口健康、医疗服务、经济与政策；医疗政策、医疗道德与专业态度。PBL病案包括学生指南和教师指南，学生指南中有病案介绍和与病案关键点的各种问题，上课时按讨论的流程分页发给学生；教师指南中对学生讨论知识点有整体的把握。选择病案时要注意：首先要考虑到学生曾学过的知识，保证知识的可接受性；确定每一个病案的学习核心主题，相关系统知识在哪个病案中是重点学习内容，在哪个病案中是辅助学习内容；同时要兼顾到医疗法规、人文道德、医学专业态度等问题。一般来讲，PBL病案包括书面病案、影像病案、临床病人三种形式。书面病案多来自于真实的临床病例，影像病案以录像的方式呈现出病人生活习惯、发病状态、治疗经过等相关信息。临床病人是医院的门诊或住院病人，在临床见习阶段可选择适合的临床病人进行PBL教学。
四、考核与评估
我校PBL教学对学生学习效果的考核一般包括：病案讨论、平时成绩(包括小测验、考勤、课堂提问)、期末笔试等3部分。每次病案讨论课结束前，指导教师要按“PBL讨论课学生考核评分表”来考核学生的表现。“PBL讨论课学生考核评分表”从五个方面进行评分，即参与、交流、准备、思辨和团队精神。因此，PBL教学对学生学习效果的评价主要考核学生的自我学习的能力、解决临床问题的能力、团队合作能力、职业态度、批判性思维的能力、自我评估的能力等。
另外，教师应重视对学生学习效果的长期评估及教学效果自我评估，从多角度评价学生的整体能力，得到教学效果的及时反馈。不断积累的持续评估能反映出学生学习的进退情况，从而在PBL教学中逐渐积累经验。并能根据教学实际情况对课程或教学方式进行有效的改进。
我校自2003年进行了PBL教学改革以来，结合我校的具体实际情况在学生的成绩考核过程中，以形成性考核加终结性考核来共同构成学生的期末成绩，在积累的经验中逐步达到对学生综合能力评判的客观化系统化，从而达到培养学生良好的专业技能、沟通技巧、批判性思维和团队合作精神的目的。
五、教师的培训
面对我校教职人员对PBL教学经验匮乏的局面，我校曾多次选派人员到香港大学医学院、美国高等医学院校进行培训学习，并组织邀请国内外专家对所有参与PBL教学的师资人员进行培训，力求做到每一位PBL教学人员都能深入了解PBL教学，完成从传统教学到PBL教学的角色转变。
(一)更新教育观念，转换教师角色
在PBL教学过程中，教师与学生的角色与以往有了很大的不同。指导教师不需要把知识面面俱到地教给学生，学生是主动的学习者。在PBL病案发给学生后，学生要主动找到该病案的关键点，并通过自己查阅大量的文献资料来完成学习的过程。教师主要职责是对整个教学活动进行有效的调控，鼓励学生发表不同的观点，强化其批判性思维能力，使学生活动不偏离教学目标，将学生引向理解的更深层次，并对活动进行评价。教师以往的知识权威形象被打破，是以平等的身份参与到学生讨论、对话中指导教师，不应评价学生讨论内容的对与错。而是对每一次病案整体知识进行把握和引导。
(二)完善自身的知识结构，提高综合素质
基于PBL教学课程结构特点，教师要调整原有的单向思维方式，不能仅局限于原来的专业范围，要加强专业知识和相关学科知识的学习，学会跨学科的多向思维，用多学科知识解决I临床问题。同时要积极了解学科新进展、新动态以及临床医学的发展状况，调整和完善知识结构，提高自身的理论水平。另外，教师要加强社会医学、医学心理、医学伦理、行为科学及医学法律方面知识的学习，以适应新模式的转变，在导学过程中做好教书育人工作。
六、师资力量及教学设施
PBL教学病案讨论时需分小组进行，理想人数为每小组6—8人，且每组由一位老师组织教学，教师需求数量与传统教学相比，显然多出很多倍。另外。为了真正实现学生自主学习，学生们于课时、课后必须查阅大量的文献资料，学校应提供给学生足够的场地、图书资料和网络信息资源，否则PBL教学无法达到预期效果。随着近年来我国医学院校扩大招生，PBL教学使医学院校在师资力量、信息资源的合理配备上面临着更大的挑战。教学力量与学生数量的不平衡是限制了PBL教学在我国医学院校广泛开展的最主要原因。