摘要： 全髋关节置换术(THR)已成为各种髋部疾患的最终治疗手段，但THR后下肢深静脉血栓形成(DVT)却成为临床上一项棘手问题,处理不当可能继发致命的肺血栓栓塞症。本文对DVT发病机制及预防与护理进行经验总结,对护理人员掌握DVT的发生机制及高危因素,实施健康教育,监督指导各项预防措施的落实,准确及时发现髋关节置换术后DVT的临床症状，对深静脉血栓形成的预防起到重要作用。
关键词： 髋关节置换术；深静脉血栓；护理进展
下肢深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管腔，从而导致静脉回流障碍[1］。由于可继发致命性肺栓塞（PE）和远期下肢静脉功能障碍，已公认是一种严重的外科并发症。吕厚山等对未经预防性治疗的人工髋关节置换术患者行上行静脉造影结果表明，人工关节置换术后DVT总发生率为47.1%，全髋关节置换术后发生率为40.0%[2]。由于下肢深静脉血栓可以引起致命性PE和影响患者生活质量，因此如何预防DVT减少病死率是骨科治疗护理关注的问题。增强对DVT的认识，了解和掌握DVT的护理预防方法，可有效降低人工关节置换术后DVT的发生率，提高患者的生活质量。
1DVT的发病机制
1.1静脉血液淤滞下肢静脉回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的泵作用和胸腔内的缓慢和淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。髋关节严重病损多为高龄患者，术前活动量已明显减少甚至卧床，加之心肺及静脉瓣膜功能减退或器质性病变使下肢血流处于相对淤滞状态。有报道称THA后DVT的总发生率为40%-60%,可能发生于术后24小时内，是由于手术中髓内压骤升，导致脂肪低进入静脉所致[3]。患者在接受人工关节置换时还会因为制动、麻醉、止血带的使用等医源性因素进一步加重血液淤滞，从而导致深静脉血栓的形成[2]。
1.2静脉内膜损伤正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板变粘附其上，发生凝集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板凝集，促进血栓形成。术中存在血管间接损伤的可能，如骨水泥的热损伤，感染性损伤，机械性损伤等[4]。
1.3血液高凝状态血液组成成分改变、血液高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。对于关节置换术患者，一方面手术应激可使血小板增高，粘附性增强，手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多；另一方面与患者的自身因素及合并疾病状态加高龄、肥胖、吸烟等有关，均可使机体处于一种高凝状态。
2髋关节置换术后DVT的预防
据报道，髋关节置换术后DVT多发生在术后早期，约50%的患者发生在术后第一天，30%的患者发生在术后第二天，甚至手术过程中血栓已经形成[5]。因此术后早期采取有效护理干预措施，对预防术后DVT的发生是十分必要的。
2.1密切观察患者情况有国外学者发现DVT的形成与自身的易感基因有着密切的联系[6]。术后48h内，需要密切观察患者术后病情，如生命体征的变化，皮肤温度、色泽、动脉搏动强弱及患肢肿胀情况。对高危患者每天测量下肢周径并作记录，若单侧肢体肿胀，周径明显增大，皮肤变红、发绀、浅静脉曲张；小腿疼痛压痛；下肢局部疼痛伴发热，应及时汇报医生行溶栓治疗[7]。研究发现，高位深静脉血栓最具危险性，双侧人工髋关节置换发生脑梗塞的几率较单侧高，是重点观察对象；肺栓塞临床表现较复杂，患者往往有血氧饱和度下降、胸痛、呼吸困难、晕厥、心电图 T波倒置等，临床观察中要特别注意，发现问题应立即报告医生避免遗漏诊断，失掉抢救的时机[8]。
2.2保持引流通畅 人工关节置换后常放置引流管，负压引流积血积液。若引流不通畅导致局部血肿，从而使血肿下血管受压，血流缓慢，因此必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。
2.3药物预防低分子肝素钙不仅能抗凝抗血栓形成，还能刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解，减弱纤维蛋白原对红细胞、血小板的聚集作用，从而抑制血液有形成分聚集，减少血液高凝和高黏滞状态。因此，除早期主动、被动锻炼及CPM等机械预防外，术后预防性使用低分子肝素钙是预防下肢DVT的根本措施。低分子肝素钙因刺激性较大，注射后患者疼痛明显，因此注射低分子肝素钙应以脐为中心，将腹部分为4个象限，有计划地更换注射部位。注射时用手捏起腹部皮肤，使皮肤形成皮皱，从皮皱最高处进针，注射后以皮肤下陷1cm垂直按压针眼3min，可减少皮下出血、血肿、硬结的发生几率[9]。低分子肝素钙可引起凝血功能异常，出现皮下出血、血肿、淤血等不良反应，亦可增加术后的出血，引起血压下降，因此在注射过程中应掌握注射方法，有计划地更换注射部位，加强皮肤护理，并注意观察有无牙龈出血、皮下出血、鼻出血、血尿等，严密观察患者神志及生命体征的变化，密切观察伤口敷料渗血及伤口引流情况，同时对患者的凝血功能进行监测，如有异常现象立即停止使用。有研究发现，髋关节置换术后6h，在患者血压正常情况下，掌握低分子肝素钙的注射方法，有计划地更换注射部位，可避免注射后发生不良反应，同时可以有效地预防下肢深静脉血栓的形成[10]。
2.4机械性预防
2.4.1术后康复训练 术后康复训练可以促进下肢静脉血回流，减轻血流淤滞，预防DVT的发生。术后第2天拔出引流管摄片复查后，可根据具体情况方进行康复训练[16]。有研究发现改变康复训练流程有助于提高患者对康复训练计划的依从性，提高康复训练的效率。术前开始接受康复训练指导和心理护理，术后患髋所有的功能锻炼均先由健侧肢体开始进行，待力度和范围完全掌握后再进行患髋的功能锻炼[11]。术前指导患者进行第一阶段的肌肉收缩运动和远端关节的运动，患者掌握后指导患者行第二阶段的关节活动范围训练，患肢完成有困难者用健侧肢体去完成，第三阶段的离床训练由专科护士反复讲解模拟动作要领，使患者能熟记掌握。第一阶段：术后1-3天，主要以肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，指导患者行股四头肌的训练、踝关节跖曲背伸运动、臀肌收缩运动以及髌骨推移运动；第二阶段：术后4-7天，主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动，指导患者行直腿抬高运动、屈膝屈髋运动以及抬臀运动；第三阶段：从术后第 8天开始，指导患者循序渐进地行离床训练，由卧位到坐位、由坐位到站立训练、站立到行走训练[12]。同时鼓励患者多饮水，避免血液处于高凝状态：保持大便通畅，避免腹压增高使下肢静脉回流受阻，从而增加DVT的发生率。
2.4.2动静脉足泵动静脉足泵的原理是一种“仿生理性足泵”，通过脉冲气体在极短时间冲击足底方式，模仿足底着地时血液被快速挤压的情形，由此使相应肢体的静脉血获得类似运动状态下的一种脉冲性加速，从而使单向开放的静脉瓣完全开放，防止静脉窦和静脉瓣的血流淤滞，有效地预防DVT的发生，降低了对生命具有潜在威胁的肺栓塞的发病率。有研究结果表明，THR术后病人联合使用低分子肝素和动静脉足泵可以明显降低DVT的发生及减小栓塞范围。术后应尽早使用动静脉足泵，但必须在确认患肢无DVT时方可使用，一旦发现患肢有DVT，必须立即停止应用动静脉足泵治疗，同时给予患肢制动、溶栓、抗凝等治疗，以防止栓子脱落发生肺栓塞等严重并发症[13]。
2.4.2梯度弹力袜 弹力袜自上而下的对下肢产生循序递减的压力，可支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。等级弹力袜产生的理想压力等级为：踝部20-30mmHg，小腿14-21mmHg，大腿中部18-23mmHg。弹力袜的大小必须符合每个人腿部的周径，并应在腿部肿胀消除后让病人躺在床上测量，通常应测量踝部和小腿的周径和膝下1寸或腹股沟下1寸至足底的长度[14]。使用方法为测量大腿根部周径( A)，如A < 63.5cm选腿长型弹力袜；然后测量小腿最粗周径( B)，B < 30.5cm选小号，30.5cm < B < 38.1cm选中号，38.1cm
2.4.3下肢功能锻炼器（CPM)一般术后第一天即开始用CPM锻炼，此锻炼能加速下肢静脉血流速度，促进淤血的排空及下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管壁的粘附。CPM一般从30?开始，根据患者的情况以后每天增加10?-15，每次30min，每天2次。杨霞对289例髋关节置换患者在应用LMWH的同时配合加强早期的下肢功能锻炼，收到明显预防效果，术后无一例DVT的发生[16]。
2.4.5 间歇气体加压装置（IPC） IPC是一种非侵入性预防DVT的的方法。IPC能预防DVT首先是因为其能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，在减压阶段血液能充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。使用方法：每次10 min，2次/d，充气顺序依次是足、小腿、大腿下部、大腿上部[17]。有研究发现，应用间歇性充气压力泵，并结合心理护理、病情观察及被动活动等综合干预护理措施对全髋关节置换术后下肢DVT的预防作用[17]。因此，间歇性充气压力泵是一种操作简单而无其他并发症（如出血）有效的下肢DVT预防方法。
3 小结
综上所述，护理人员在预防髋关节置换术后DVT的临床工作中，需要掌握DVT的发生机制及高危因素；对患者实施健康教育，使其充分认识到预防DVT的重要性并掌握预防方法，监督指导患者各项预防措施的落实，准确及时发现DVT的临床症状并进行处理，从而使护理人员发挥预防DVT发生的重要作用。
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