血栓是血液中的某些有形成分互相黏集，形成的固体质块，脱落的血栓碎片形成栓子，随血流运行，引起血管栓塞。在西方国家的成年人中，几乎1／2的死亡是由冠状动脉和脑动脉的血栓及肺栓塞引起。血栓的形成是血小板、红细胞、凝血因子及血管壁多因素作用的结果。血栓形成的诱因：
(1)血栓形成倾向；
(2)血小板增多；
(3)真红细胞增多症。
血栓形成倾向
指的是原发的凝血功能障碍导致血栓形成的倾向。对于患静脉栓塞的患者，无论是否有静脉血栓症家族史，都要考虑到血栓形成倾向这一因素。下面是几种已被证实了的病因，包括遗传性的和后天性的。
遗传因素
◆凝血因子V Leiden基因突变(活化蛋白C抵抗)。
◆凝血酶原基因突变。
◆蛋白c缺乏症。
◆蛋白s缺乏症。
◆抗纤维蛋白酶缺乏症。
后天获得性因素
◆抗磷脂抗体[抗心磷脂或抗-2糖蛋白(GP)]。
◆同型半胱氨酸水平升高。
◆狼疮抗凝物。
上述因素都可以通过特殊的实验室检查测定，比如凝固试验或抗体检测。其他后天获得性因素(被视为危险因素者)包括恶性肿瘤、口服避孕药、雌一孕激素替代疗法、制动、妊娠及大的手术。一定要注意筛查深静脉血栓患者，尤其是有危险因素的旅行者。确诊及疑似的血栓形成倾向最好由血液科医师予以治疗。白人凝血因子V Leiden基因突变发生率约为5％，其突变杂合子静脉血栓形成的危险增加3-7倍，而突变纯合子为80倍。
检查适应证
◆再发的或罕见的血栓形成。
◆年龄小于40岁的静脉血栓栓塞者。
◆年龄小于30岁的动脉血栓症者。
◆皮肤坏死，尤其正应用华法林者。
◆反复流产。
◆家族性的血栓栓塞。
静脉血栓栓塞
静脉血栓形成的一个特征是：发生于正常血管，关键因子停滞、淤积及高凝(包括血栓形成倾向)。比较典型的例子是下肢深静脉血栓症。比较难识别的是腋一锁骨下静脉血栓症，30％的肺栓塞病例与其有关。
深部静脉血栓形成
既往病史很重要。
危险因素
◆家族史。
◆血栓形成倾向。
◆既往血栓栓塞史。
◆药物(如：口服避孕药、他莫昔芬、雌-孕激素替代疗法)。
◆恶性肿瘤(警惕自发的深静脉血栓)。
◆年龄(40岁以上)。
◆静脉曲张。
◆重大疾病，如心力衰竭、癌症。
◆其他慢性疾病。
◆近期手术。
◆大的或整形外科的手术。
◆制动。
◆长时间飞行。
◆妊娠或产后。
◆肥胖症。
◆脱水。
深静脉血栓与20％的肺栓塞发生相关，其中30％可有生命危险。深静脉血栓可能无症状，但多有小腿痛觉过敏，也可能出现无痛性的单侧小腿肿胀。由于血栓栓塞可导致严重后果，所以必须客观地证实或排除临床可疑病例。
辅助检查
◆多普勒超声：可准确检查到膝盖以上部位血栓。
◆如果第1次检查正常，1周后须再行检查。
◆静脉造影术：超声检查可疑者。
注意：
◆磁共振成像检查深静脉血栓可能更精确，但目前还没普及。
◆血浆D-二聚体检测可能会有帮助。对于发生静脉血栓临床概率小的患者，正常的D-二聚体值可除外血栓，对于发生静脉血栓临床概率大的患者，须进一步行多普勒超声或肺扫描检查。升高的D-二聚体值为非特异性指标，不能用来诊断。
治疗
治疗用药见表1。
◆血活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比率(INR)和血小板计数检查。
◆低分子肝素(如：依诺肝素1.5／mg／kg，皮下注射，1次／d)。
◆口服抗凝药(华法林)3～6个月。
◆禁用阿司匹林。
◆注意疼痛、痛觉过敏及肿胀部位。
◆弹力袜。
深静脉血栓形成的预防
(1)手术
◆早期下床活动。
◆肝素5000 u，皮下给药，2次／d(过渡期)，整形手术或其他高危手术后应用低分子肝素。
◆弹力袜。
◆物理疗法。
◆肺部加压(尤其是有肝素禁忌证的高危患者)。
◆外科手术时点刺激腓肠肌。
(2)长时间旅行或制动
◆保持体内充足的水分。
◆避免或限制饮用酒精性饮料和咖啡。
◆锻炼——每小时运动3-4分，如走路、收缩小腿、转动踝关节、抬膝。
◆高危者于飞行前注射低分子肝素。应用预防剂量：依诺肝素40 mg或达肝素钠5000 u。
肺栓塞
CT血管造影对肺栓塞诊断非常特异，并且同放射性核素肺通气／灌注(V／Q)显像同样敏感，是目前的首选检查方法。基本治疗是低分子肝素和华法林，参考深静脉血栓治疗。
动脉血栓栓塞
常见的严重表现是心肌梗死、脑卒中、下肢动脉栓塞。栓子来源于左心、颈动脉或髂动脉。房颤是一个重要的危险因素。房颤患者应预防全身性栓塞。
由心源性血栓导致的脑卒中，15％可由房颤解释，随着年龄的增长，房颤引起全身性栓塞的危险增大。如果服用华法林，房颤患者脑卒中的年发生率可由4.5％降至1.4％，风险降低了几乎70％。应用华法林还是抗血小板药物是一个难题，应该和心脏病专家商量后再做决定。同非治疗组比，阿司匹林可降低房颤患者20％的脑卒中发生率，其疗效只有华法林的一半，而且不能预防严重的脑卒中。按一般原则，房颤患者应服用华法林，除非小于65岁或有严重禁忌证，没有危险因素的孤立性房颤患者60岁前不必服用。应用华法林时从小剂量开始(2～4 mg)，定期检查1NR，使其维持在2～3，对于电转复，抗凝治疗也是必需的。
血栓症的药物治疗
华法林
华法林是治疗静脉血栓栓塞的关键口服药，它不像抗血小板药物对静脉血栓栓塞疗效较小甚至无益，而只在动脉性疾病时建议应用。应用华法林前，要对出血风险进行评估，并获得患者的知情同意。
适应证：瓣膜修复或置换术后；深静脉血栓、肺动脉栓塞；心房纤颤(部分病例)；下肢术后(小剂量)；冠状动脉搭桥术后(部分病例)；患有抗磷脂抗体综合征的血栓症。
禁忌证：活动性出血；颅内出血史；不易控制的高血压；伴肝脏合成功能损伤的肝病——根据INR值决定；妊娠。
(1)作用
◆对抗维生素K的作用。
◆抑制凝血因子(半衰期为30-40小时)和凝血酶原。
◆5～7天后达到完全抗凝作用。
◆凝血酶原时间达到正常对照组的2～3倍表明发挥疗效。
◆INR是一个很好的衡量抗凝疗效和出血风险的指标。
◆停药后药效维持4～5天。
◆可用维生素K和凝血酶原复合物对抗其作用。
(2)华法林治疗的起始反应：估算患者的最终稳定剂量，以该剂量开始，每日监测INR值，随时调整剂量。
◆首先检测INR值。
◆应用肝素同时或第2天应用华法林。
◆当1NR2或连续几天的值为2时，停用肝素。
◆负荷剂量一般为5～10 mg／d，连用2天(避免剂量大于30 mg而超过3天未监测INR)。
◆从第3天开始按照INR表(表2)调整剂量。
◆在有效药物浓度范围内确定INR值，一般定为2～3(平均值为2.5)。
◆一般5天可达到维持量。
◆INR值反应的是48小时前华法林剂量的效应。
◆最好晚上服用华法林，早上测量INR值。
(3)INR测量时间表
治疗前-第3天-1次／d，连续1周-2次／d，连续2周-1次／周，连续4周-1次/月。
注意：
◆应该连续应用华法林3～6个月，在存在高危因素的情况下应延长用药时间。
◆注意潜在的药物相互作用。
(4)华法林过量
华法林过量的征象包括：
◆小伤口的意外出血。
◆鼻出血。
◆自发的皮下出血。
◆经血过多。
◆胃肠道出血。体石蜡。
◆带着正服用的药物去咨询医生。
◆严格按说明书服用药物，并定期做血液检验。
◆及时向医生汇报出血征象，如血尿、鼻出血、月经过多等。
注意：医生应向患者提供关于应用华法林风险的信息，尤其是停止用药者。
(5)华法林过量的处理
①急查INR。②如果华法林过量的证据仅是INR值稍高于正常值范围，可停药1～2天，然后从小剂量开始继续给药。③如果INR值明显增高(5.0)，可口服小剂量维生素K(1～2mg)。④如果少量出血，可能是瞬时作用。⑤如果出血为持续性或较严重或累及密闭体腔(如心包、颅内、筋膜室)，应立即送入医院。可能需要给予维生素K对抗出血，输注新鲜冷冻血浆和(或)凝血酶原复合物。
(6)药物相互作用
华法林和其他药物存在许多潜在的相互作用，所以用药时要遵循以下一般原则：①尽可能坚持最简单的用药方法，避免应用复方药剂。②服用华法林时，避免同时服用阿司匹林，否则会增加胃肠道出血的风险。其他非甾体抗炎药也应避免应用(表3)。③华法林用药期间，如果患者必须更改用药，那么应严密监测INR值。
对患者的忠告
◆调整饮食。
◆禁服阿司匹林或液