摘要：肺癌准确的分期能指导治疗方式的合理选择，分期的重点在于对纵隔淋巴结是否转移作出正确的评价。准确的纵隔淋巴结分期对于正确选择非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗方式和判断预后至关重要。仅通过临床分期是不能够对纵隔淋巴结进行准确的分期，并会对各种治疗方法的生存评价造成很大误差。术后分期的准确性远较术前分期高。系统性淋巴结清扫术（SND）能提高NSCLC分期的准确性，其在肺癌分期中具有重要的价值。所有具备手术机会的NSCLC患者均应考虑行系统性淋巴结清扫术，它不仅可以达到肺癌根治的目的，还能准确明确肺癌分期并指导后续辅助治疗。
关键词：非小细胞肺癌；纵隔淋巴结；淋巴结分期
中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0024-03
在我国，肺癌已经成为死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞（NSCLC）约占80%。NSCLC的治疗方式包括手术治疗和非手术治疗，具体选择需以TNM分期为依据。2015年版的《中國原发性肺癌诊疗规范》指出，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）、部分Ⅳ期（有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者）的NSCLC是手术的适应症。从规范中可以了解到，一方面，术前准确的分期对于选择合适的治疗方式起决定性作用；另一方面，术后精确的病理分期可用于指导选择多学科综合治疗方案和判断患者的预后。因此，精确的分期不仅能够提供病变发展的准确信息，还能指导治疗方式的选择和明确患者的诊断[1]，而肺癌分期的重点在于对纵隔淋巴结是否转移作出正确的评价。本文就目前NSCLC纵隔淋巴结分期研究进展进行综述。
1术前纵隔淋巴结分期
术前纵隔淋巴结分期的主要目的是为NSCLC患者选择正确的治疗方法提供依据，即临床筛选出适合手术治疗和不适合手术治疗的患者[2]。
1.1胸部CT
胸部CT是NSCLC患者在术前检查时用于分期的传统方法。一般来说，当胸部CT上显示淋巴结的短径>1 cm时需怀疑有淋巴结转移可能。然而，研究发现仅有50%直径在1.5～2.0 cm的淋巴结存在转移，而且在临床分期为cT1N0和cT2N0的患者中，有多达20%的小淋巴结最终被证实存在癌转移[3]。相关的Meta分析也报道了胸部CT用于评估纵隔淋巴结转移的低敏感性（50%～65%）和低特异性（65%～85%）[3]。国内有报道称，胸部CT对于Ⅲa期纵隔淋巴结转移检测的敏感性和特异性分别为78.0%和65.9%，Ⅲb期敏感性和特异性分别为13.8%和98%[4]。虽然增强CT在肿瘤的诊断中具有较强的优越性，如Swensen等[5]曾将强化值15 HU作为判断结节良恶性的阈值，≤15 HU为良性结节，>15 HU则为恶性结节，但研究发现，在NSCLC中纵隔淋巴结强化值≤15 HU的淋巴结转移率为60.3%，>15 HU的淋巴结转移率仅为62.3%，两者之间没有明显差异[6]。因此，仅以胸部CT来评估纵隔淋巴结是否存在转移的有效性是很有限的。
1.2 PET-CT
PET-CT弥补了PET显像在解剖信息和CT在病灶浸润程度上的缺陷[7]，在纵隔淋巴结分期中能明显增加诊断的准确性。有研究报道PET-CT判断纵隔淋巴结转移的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为72.0%、94.4%、92.7%、49.2%、97.7%[8]。但PET-CT费用较高，并且在肺癌分期中存在一定的假阳性和假阴性率，在临床上难以广泛应用。
1.3纵隔镜
纵隔镜技术被认为是对潜在的有手术机会的肺癌患者进行上纵隔淋巴结术前分期的金标准。根据肺癌区域淋巴结分布，标准经颈纵隔镜检查术（SCM）能对第1、2R、2L、3a、4R、4L、7组淋巴结进行评估[9]，并能够完成双侧纵隔淋巴结的分期，这在区分N2期患者和治疗方案的选择中是很重要的。SCM的敏感性波动在72%～89%，平均为81%，它的阴性预测值为91%[3]，这也许与一些区域淋巴结部位（比如第5、6、7组、8、9组）通过SCM并不能很好的到达有关。常用的纵隔镜检查术还包括经胸骨旁纵隔镜检查术（PM），其主要用于肿大的第5、6组淋巴结的活检、肺门肿瘤可切除性的评估、穿刺失败的前纵隔肿物的活检和上腔静脉梗阻综合征的诊断[10]。近年来，电视纵隔腔镜技术（VMS）的广泛应用大大的提高了术野范围和清晰度。文献报道[11]VMS对纵隔淋巴结转移诊断的准确性为98.28%，敏感性98.03%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值87.88%。在手术并发症方面，理论上VMS较传统纵隔镜手术更为安全[12]，但因为需接近一些大血管（上腔静脉、右肺动脉、无名静脉、头臂干）和左喉返神经等，电视纵隔腔镜需由有经验的人员来完成。
1.4经纤维支气管针吸活检（TBNA）、经气管超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）、食管腔内超声引导针吸活检（EUS-FNA）
内窥镜技术是在结节性肿瘤中获取组织学和细胞学信息伤害最小的侵入性检查。TBNA在纵隔淋巴结肿大的患者中被认为是安全和有效的，然而它是一项“盲穿”的检查，在临床分期为cN2病变中，TBNA的敏感性仅为78%，而假阴性率却达29%[3]。EBUS-TBNA和EUS-FNA的出现使内窥镜检查的准确性有了明显的提高。一项前瞻性的研究证实了EBUS-TBNA在纵隔淋巴结分期中较TBNA的诊断准确性有了明显提高，特别是第2、4组淋巴结。EBUS-TBNA可以探测的纵隔淋巴结范围与纵隔镜检查相同，可以探测第1、2、3、4、7组淋巴结，并可到达主支气管甚至叶支气管内，因此第10、11组以及部分12组淋巴结也能被检测到；研究表明，EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中的敏感性、特异性、准确性分别为96.8%、100%、97.3%[13]，这与纵隔镜比较是相当的；并且EBUS-TBNA在局麻下进行，并发症更少，也更加安全、方便、经济[14]。近年来，不少学者甚至认为EBUS-TBNA能够替代纵隔镜[15]。不过EBUS-TBNA取材较少，仍存在一定的假阴性率，目前大多学者认为，可先采用EBUS-TBNA以评估是否存在纵隔淋巴结转移，对于诊断阴性者建议进一步行纵隔镜检查[16]。EUS-FNA主要适用于评估第5、7组和下纵隔的第8、9组淋巴结。一项Meta分析表明，在肺癌纵隔淋巴结分期中联合应用EBUS-TBNA和EUS-FNA具有非常高的敏感性和特异性，总的敏感性和特异性分别为90%和99%，且并发症罕见[17]。但由于存在较高的假阴性率，对于淋巴结穿刺阴性的患者，仍建议进一步行纵隔镜检测以明确诊断[1]。
2 术后纵隔淋巴结分期
虽然肺癌临床分期的措施越来越多样化，但临床分期的效果仍未达到尽善尽美的地步。国内曾有学者研究了在严格淋巴结清扫的条件下，肺癌患者临床TNM分期与术后TNM分期的一致性仅有45%[18]。可见，仅通过临床分期是不能够对纵隔淋巴结进行准确分期的。近年来，随着电视胸腔镜手术（VATS）的发展，胸外科手术不仅对患者的打击越来越小，而且能在保障手术安全的前提下对肺门及纵隔淋巴结进行清扫，使更多患者愿意接受手术以达到精确的诊断。
2.1选择性淋巴结清扫术
选择性淋巴结清扫术包括淋巴结采样术和系统性淋巴结采样术。淋巴结采样术即根据术者视觉或触觉切除可疑淋巴结，系统淋巴结采样术即根据淋巴结的转移规律对特定区域的淋巴结进行切除活检[19]。虽然不少学者认为选择性淋巴结清扫术具有手术时间短、并发症少、手术风险小且对患者打击小等优点，但它存在一系列问题：首先，若仅行选择性淋巴结清扫术，刚好摘到转移淋巴结的可能性较小，因为手术者往往仅摘除肿大的淋巴结，而肿大的淋巴结多数是反应性增生，而部分存在转移的小淋巴结却正好被手术者遗漏[20]；其次，淋巴结的转移具有跳跃性，通常肺上叶癌转移到同側肺门淋巴结、上纵隔淋巴结，肺下叶癌转移到肺门淋巴结、下纵隔淋巴结及隆突下淋巴结，但肺上叶癌纵隔淋巴结受累时也可发生隆突下淋巴结转移，从而转移至下纵隔，下纵隔受累淋巴结同样可通过隆突下淋巴结转移至上纵隔，还有部分NSCLC可不经过隆突而发生跳跃性淋巴结转移[21]。
2.2系统性淋巴结清扫术
系统性淋巴结清扫术（SND）是被普遍提倡用于评估肺门和纵隔淋巴结的手术方式，它要求至少切除6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶间、叶内）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结，同时淋巴结周围的脂肪组织也应被清除。朱应昌等[20]研究报道了行SND术后有46%的病例分期发生了改变，并认为SND提高了NSCLC分期的准确性，其在肺癌分期中具有重要的价值，且其除手术时间稍延长外，其他并发症的发生率并未增加[22]。吴一龙等[23]也研究指出，行纵隔淋巴结清扫与未行纵隔淋巴结清扫的患者比较，术后生存率明显提高。所以越来越多的学者提出，对于NSCLC，无论临床考虑是否有纵隔淋巴结转移，均应行SND，从而准确地进行术后分期，为制定多学科综合治疗方案提供更准确的依据。
3总结
准确的纵隔淋巴结分期对于正确选择NSCLC患者的治疗方式和判断预后有着重要的价值。术后分期的准确性远较术前分期高，而系统性淋巴结清扫术分期的准确性又较选择性淋巴结清扫术高。对于所有有手术机会的NSCLC患者均应考虑行系统性淋巴结清扫术，它不仅可以达到肺癌根治的目的，从而以期提高术后生存率，还能进行准确分期并指导后续辅助治疗。
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编辑/王海静