【摘要】 目的：探讨持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者血清末端前脑钠肽（NT-pro-BNP）与胰岛素抵抗的关系。方法：72例CAPD患者，腹透时间均≥3个月。NT-pro-BNP的测定采用电化学发光法，放射免疫分析法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血浆胰岛素水平，酶法测定空腹血糖及血尿酸水平。分析血清NT-pro-BNP水平与稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、hs-CRP、体重指数（BMI）、甘油三酯、尿酸等的关系，多元逐步回归分析逐步回归法分析HOMA-IR、hs-CRP、尿酸、BMI、甘油三脂、胆固醇对NT-pro-BNP的影响程度。结果：HOMA-IR与NT-pro-BNP有显著相关关系（r=0.51，P<0.01），HOMA-IR与BMI（r=0.56，P<0.01）、甘油三脂（r=0.32，P<0.01）、尿酸（r=0.25，P<0.05）、hs-CRP（r=0.33，P<0.01）有显著正相关关系，NT-proBNP与BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有显著正相关关系。HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影响因素。结论：在持续性不卧床腹膜透析患者NT-pro-BNP与HOMA-IR有正相关关系，HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影响因素。尿酸、BMI、甘油三脂、总胆固醇对NT-pro-BNP的影响不大。
【关键词】 腹膜透析； 末端前脑钠肽； 胰岛素抵抗
近年研究显示NT-pro-BNP在慢性腹膜透析患者中与左心室肥厚和收缩功能障碍密切相关，并且是很强的预后指标[1]。血NT-pro-BNP水平可作为评价腹膜透析患者心功能和容量负荷的生物学指标[2]。胰岛素抵抗（IR）在慢性肾衰竭患者中普遍存在[3]。IR与慢性肾脏病患者的心血管死亡密切相关[4]。在维持性血液透析非糖尿病患者中，HOMA-IR可以作为心血管疾病的独立预测因素[5]，有关腹透患者血NT-pro-BNP与胰岛素抵抗的关系尚不明确。为此，笔者探讨腹膜透析患者血NT-pro-BNP水平与胰岛素抵抗的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年2月-2011年12月山东医专附属临沂市人民医院门诊及住院腹膜透析患者72例，其中男38例，女34例；平均年龄（61.27±15.30）岁；腹透时间均≥3个月；原发病：慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病23例，高血压肾损害15例，慢性间质性肾炎5例；23例糖尿病患者均未注射胰岛素，其中10例患者服用口服降糖药，71例患者服用1～3种降压药，6例患者服用降脂药。所有患者均应用百特公司生产的（乳酸盐）腹膜透析液。根据病情需要使用不同葡萄糖浓度的透析液。透析剂量6～10 L/d。均常规口服ARB、钙拮抗剂、铁剂及注射重组人促红细胞生成素生成素（EPO）、补钙降磷治疗等。上述患者若发生急性冠脉综合征、急性循环充血、腹膜炎或出口处感染，均在病情控制至少1个月后再纳入。根据原发病是否为糖尿病，将所有患者分为糖尿病组与非糖尿病组，所有糖尿病患者的空腹血糖均低于170mg/dL。NT-pro-BNP、空腹血糖、HOMA-IR、BMI、尿酸及透析时间在两组之间差异有统计学意义（P<0.05），其他临床指标在两组之间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 排除标准：（1）患者合并有潜在的恶性肿瘤；（2）慢性肝脏疾病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性风湿性心脏病及先天性心脏病；（5）使用胰岛素或胰岛素增敏剂。
本研究经本院道德伦理委员会批准。所有受检对象均知情同意并签署知情同意书。
1.3 标本收集及检测指标 所有患者晨起开始换液前，空腹8～12 h采血，离心分离血清后，-20℃保存。糖尿病患者在服用降糖药之前采血。常规生化指标由本院生化室检查：NT-pro-BNP的测定采用电化学发光法，放射免疫分析法检测hs-CRP、血浆胰岛素水平，酶法测定空腹血糖及血尿酸水平。BMI=体重（kg）/身高（m2）。胰岛素抵抗用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）公式进行评价[6]，HOMA-IR=空腹血糖（mg/dL）×空腹胰岛素（μU/ml）/405。血压测量：采用汞柱血压计，测量右上肢血压，患者测量前至少休息15 min。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析或t检验，多元线性回归逐步回归法分析各变量间的关系。以P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HOMI-IR与NT-pro-BNP与其它临床指标的相关性分析 结果显示HOMA-IR与NT-proBNP有显著相关关系（r=0.51，P<0.01），HOMA-IR与BMI（r=0.56，P<0.01）、甘油三脂（r=0.32，P<0.01）、尿酸（r=0.25，<0.05）、hs-CRP（r=0.33，P<0.01）有显著正相关关系；NT-pro-BNP与BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有显著正相关关系，见表2。
2.2 多元逐步回归分析逐步回归法分析NT-pro-BNP与其他指标的关系 结果显示，HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影响因素。尿酸、BMI、甘油三脂、总胆固醇对NT-pro-BNP的影响不大，见表3。
3 讨论
心血管疾病是终末期肾病患者死因的主要因素。许多导致心血管疾病的传统危险因素如糖尿病、高龄、液体超负荷、高血压、高血脂等在终末期肾病患者常常同时存在。血清白蛋白和CRP可以作为终末期肾病死因的有效的预测因子，但它们与炎症和营养不良相关性比心血管疾病的相关性更大，其特异性较低[7]。在终末期肾病患者，血浆NT-pro-BNP浓度可以作为预测全因死亡和心血管发病率的预测因子，升高的NT-pro-BNP浓度预示着患者心肌损害和容量超负荷[8]。研究显示，血浆NT-pro-BNP浓度与炎症与营养不良指标如CRP的有相关性[9]，本研究结果显示，在腹膜透析患者中，NT-pro-BNP与BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有显著正相关关系。腹膜透析糖尿病组患者的NT-pro-BNP、胆固醇、HOMA-IR、BMI、尿酸水平明显高于非糖尿病组患者，提示终末期肾病患者的营养代谢状态影响了血浆NT-pro-BNP水平，具体机制有待进一步研究。
IR可以引起尿毒症患者血脂和血糖代谢紊乱，这些紊乱已被证明能增加维持性透析患者心血管疾病发病的危险性，导致终末期肾病长期透析患者的死亡率增加。早期慢性肾脏病（CKD）患者就存在IR和左心室肥厚（LVH），随着肾功能的损害加重，病变更加严重。本研究结果显示，在腹膜透析患者中，HOMA-IR与BMI、甘油三脂、尿酸、hs-CRP有显著正相关关系，HOMA-IR与NT-pro-BNP有相关关系。多元逐步回归分析显示HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影响因素。
参考文献
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（收稿日期：2013-08-21） （本文编辑：蔡元元）