[摘要] 目的 探讨血清C反应蛋白（CRP）水平在冠状动脉临界病变患者危险评估中的作用。 方法 选择93例经冠状动脉造影提示临界病变的患者，测定其血清CRP，并按CRP水平分为两组：A组（CRP<3 mg/L，46例），B组（CRP>3 mg/L，47例），统计比较两组患者的发病诊断（稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛）比率及1年内心血管事件（包括顽固性心绞痛药物治疗无效而行介入治疗、非致死性心肌梗死、新发心律失常、新出现心力衰竭、心源性死亡）的发生率。 结果 93例患者中以不稳定心绞痛发病的患者共有65例，A组有27例患者以不稳定心绞痛来院就诊，B组有38例患者以不稳定型心绞痛来院就诊；随访1年期间A组出现心血管事件共8例，B组共17例，B组心血管事件发生率高于A组（P < 0.05）。 结论 临界病变患者多数以不稳定心绞痛为首发，血清C反应蛋白可作为评估冠状动脉临界病变患者风险的可靠指标。
[关键词] 冠心病；冠状动脉临界病变；C反应蛋白；危险评估
[中图分类号] R543.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0027-03
冠状动脉临界病变是冠心病发展过程中的一个特殊阶段，冠状动脉造影中对于管腔直径狭窄为40%～70%的病变称为临界病变[1]。目前对于此类临界病变患者临床大多采用药物保守治疗，其临床重视程度远远低于行支架植入术患者，其实临床风险性仍然很高。C反应蛋白（C-reative protein，CRP）是一种非特异性炎性因子，被认为与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病的发生、发展和预后有着密切的关系。本研究分析血清CRP对冠状动脉临界病变患者的风险评估作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月～2011年3月本院收治的冠心病患者中，选择冠状动脉造影显示单支血管临界病变（即血管直径狭窄为40%～70%的病变）患者93例，其中，男52例，女41例，年龄45～75岁，平均（52.4±8.6）岁。根据CRP水平分为两组：A组CRP<3 mg/L，46例，其中，男28例，女18例，平均年龄（51.2±9.5）岁；B组CRP>3 mg/L，47例，其中，男27例，女20例，平均年龄（52.6±8.4）岁；排除合并有心肌炎、心肌病、心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、肿瘤、肝硬化、外伤及感染等疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 CRP检测所有患者均在入院的第2天早晨取静脉血2 mL置于干燥试管中，3 000 r/min，半径10 cm，离心10 min，取上清液，应用免疫比浊法测定CRP。试剂盒由上海科华生物工程有限公司提供。所用为OLYMPUS AU640全自动生化分析仪。
1.2.2 冠状动脉造影方法采用荷兰PHILPS CV数字减影机，经股动脉途径，按标准Judkins法行冠状动脉造影检查，对所有冠状动脉病变，至少取2个相互垂直的投照体位，按狭窄程度最重的体位测量其狭窄程度。
1.3 观察指标
所有患者均为住院患者，统计入院时患者的年龄、性别、吸烟史，合并糖尿病、高血压、高脂血症的情况，统计入院时患者的临床诊断[稳定型心绞痛（stable angina，SA）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）]情况。
所有患者出院后均规范服用β受体阻滞剂、硝酸脂类药物、ACEI/ARB、他汀类（均给予辛伐他汀）、拜阿司匹林、钙离子拮抗剂等药物，所以患者均在门诊或经电话定期随访，记录1年内顽固性心绞痛药物控制不佳需行介入治疗、非致死性急性心肌梗死、新发心律失常、新出现的心力衰竭和心源性死亡的情况。
1.4 统计学处理
所有数据经SPSS 10.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用比或率表示，组间比较采用χ2检验；P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入院情况
入选患者共93例，其中65例以不稳定型心绞痛入院，28例患者以稳定型心绞痛入院；A组中27例患者以不稳定型心绞痛入院，B组中38例患者以不稳定型心绞痛入院。
2.2 两组间的临床基线资料对比
两组患者在年龄和性别上差异无统计学意义，长期大量吸烟史及合并高血压、糖尿病、高脂血症者差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
2.3 两组患者心脏事件发生率的比较
在1年的随访中，A组患者发生心血管事件（急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心绞痛恶化再住院）8例（17.4%），B组患者发生心血管事件17例（36.2%），两组间差异有统计学意义，P = 0.04。
3 讨论
近年来冠状动脉（冠脉）造影广泛应用于可疑或已确诊的冠心病患者，使得冠状动脉临界病变的检出越来越多，临床中，一般对于冠心病患者行冠脉造影时发现其狭窄程度≥75%时给予支架植入治疗，而对于冠脉临界病变（血管直径狭窄为40%～70%的病变）多数给予药物治疗，心脏事件的发生不仅跟冠脉狭窄程度有关，跟冠脉斑块性质同样有很大关系，有临床流行病学资料[2]显示：以急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死）为首发临床表现的冠心病患者中约有70%的患者经冠脉造影检查发现是临界病变，Falk E等[3]研究表明，65%的急性心肌梗死患者，其发病前的冠脉造影提示冠状动脉病变仅为中等程度的狭窄。在本临床观察中同样发现，93例冠状动脉临界病变患者中65例（69.9%）患者是以不稳定型心绞痛为临床首发表现，提示冠状动脉临界病变患者多数存在血管内不稳定斑块，临床治疗中应该给予重视。
CRP是一种非特异性炎性因子，基础研究表明[4]，人体内CRP长时期保持恒定，无昼夜节律变化，不受进食影响，易于在血中监测，因而可作为慢性亚临床炎症反应的检验标志。在所有的炎性标志物中，CRP是最敏感的指标[5]，被认为与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病的发生、发展和预后有着密切的关系，它几乎贯穿动脉粥样硬化发生、发展乃至斑块破裂的全过程，在预测斑块稳定性上有着较高的敏感性和精确性。大量临床观察研究确定了CRP在冠脉事件风险评估中的地位，Arroyo-Espliguero R等[6]研究了700例稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）、125例无ST段抬高的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，随访1年后综合评估的终点事件为非致死性心肌梗死，不稳定型心绞痛住院和心源性猝死。结果在SAP患者中有终点事件者CRP水平较高（P = 0.03）；ACS组CRP明显高于SAP组（P = 0.004）。
对冠状动脉病变的正确评估包括冠脉狭窄和斑块的性质，冠状动脉造影长期以来是诊断冠心病的“金标准”，它能对冠脉病变的长度，狭窄的程度进行直观的评估，但不能对冠脉病变的性质及管壁斑块做出评估，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）是评价冠脉病理改变的有效手段，张建民等[7]观察了68例临床冠脉造影诊断临界病变的患者的IVUS检查发现，其中以不稳定型心绞痛为发病诊断的患者多数存在偏心斑块，不稳定斑块，显示出IVUS在冠脉临界病变中的应用价值，但是由于IVUS高昂的费用及对临床技术的需要，使得这项技术不能在临床中广泛应用。
赵季红等[8]进行了IVUS联合CRP对心绞痛的患者进行评估，对CRP水平与斑块性质进行了相关性分析，研究发现，CRP水平与冠脉不稳定斑块的程度呈正相关性。本试验对研究对象进行1年随访，统计心血管事件的发生情况，结果显示血清高CRP水平组的患者心血管事件发生率明显高于低CRP水平组。笔者认为应当重视CRP在冠脉临界病变患者中的预测作用，可作为一项常规检验。
[参考文献]
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[2]程训民，何国祥，仝识非，等. 血管内超声显像指标对冠状动脉中度狭窄病变功能意义的判断价值[J]. 心肺血管病杂志，2005，24（3）：132-135.
[3]Falk E，Shah PK，Fuster V. Coronary plaque disruption[J]. Circulation，1995，92（2）：657-671.
[4]李卢军，项美香. 血清C-反应蛋白凝血因子与急性冠状动脉综合症的相关研究[J].中华心血管病杂志，2004，20（8）：523-524.
[5]Li JJ，Fang CH. C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease[J]. Med Hypotheses，2004，62（4）：499-506.
[6]Arroyo-Espliguero R，Avanzas P，Cosin-sales J，et al. C-reactive protein elevation and disease avtivity in patients with coronary artery disease[J]. Eur Heart J，2004，25（5）：401-408.
[7]张建民，姜铁民，李玉明，等. 血管内超声对冠状动脉临界病变处理的应用价值[J]. 临床荟萃，2004，19（3）：147-148.
[8]赵季红，陈少伯，柴小红，等. 血管内超声联合测定C反应蛋白在心绞痛患者诊断中的应用[J]. 临床荟萃，2005，20（1）16-18.
（收稿日期：2012-01-04）