[摘要] PE多见于右下肺，患者的肺动脉、静脉内均存在已经脱落或处于游离状态的栓子，栓子可随静脉血流不断蔓延生长，并充满深静脉管腔。PE的病理及生理具有复杂多变的特点，可对血管内皮、血流动力及呼吸功能产生不良影响，严重时可明显降低心排血量，导致冠状动脉及脑血管血供异常，引发休克、晕厥或致死，PE的致死率高达30%左右，复发率约为50%。该文在总结中国知网、万方及其他图书文献资料的基础上分析了引起PE的危险因素与防治PE的最新进展，旨在准确识别PE与改善PE治疗效果。
[关键词] 肺栓塞；高危因素；研究进展，预防；治疗
[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）04（b）-0190-03
Research Progress in Prevention and Treatment of Pulmonary Embolism
WU Juan
Respiratory department of internal medicine， Nanxi hospital， the Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin， Guangxi， 541002 China
[Abstract] PE is more common in right lung， patients of the pulmonary arteries and veins are lost or in free emboli， embolus can be with venous flow continuous growth and spread， and full of deep vein lumen. PE of pathology and physiology has complex characteristics can be significantly decreased cardiac output， cause coronary artery and cerebrovascular blood for the exception， triggered lethal shock， syncope or vascular endothelial， hemodynamics and respiratory function produce adverse effect， serious， PE mortality rate as high as 30%， the recurrence rate is about 50%. This paper analyzes the risk factors of PE and the latest advances in the prevention and treatment of PE， aiming to accurately identify the PE and improve the effect of PE treatment.
[Key words] Pulmonary embolism； High risk factor； Research progress； Prevention； Treatment
肺栓塞（PE）由阻塞在肺动脉中的栓子引起，PE发生后患者的肺组织血供明显减少或中断，同时出现心悸、胸痛、胸闷及呼吸困难等症状。新生细胞、气泡、血栓等嵌塞物均有可能扰乱肺动脉正常血供，并引发肺部循环障碍及PE，PE的症状不具特异性、发病隐匿[1]。该文总结了近年来PE高危因素识别及防治方法方面获得的最新进展，现报道如下。
1 高危因素
1.1 DVT及COPD
目前有多项研究证实DVT与COPD是引发PE的常见高危因素，血栓性静脉曲张与静脉炎可引起DVT，DVT往往是PE的原发病及先兆，在卧床时间较长的情况下突然活动、用力排便及静脉压急剧上升等因素均可造成血栓脱落及诱发PE[2-4]。大量应用止血剂、制动、创伤与外科手术可造成血流滞缓，并诱发DVT以及PE；骨科手术及骨折可导致静脉系统中进入大量骨髓，同时引起血栓、脂肪栓塞，因此实施膝关节、髋关节等手术后DVT、PE的发生率较高。有研究证实，有75%～95%的PE由DVT栓子所引起，且65%左右的DVT患者可能出现PE；尸检报告中指出静脉系统血栓在PE患者血栓中所占比为45%～95%，其中DVT血栓占比60%～85%，因此DVT不但是诱发PE的高危因素，同样是造成PE患者死亡的重要原因[5-7]。COPD是常见的呼吸疾病，极易诱发PE，有研究指出COPD患者并发PE的概率为36%～53%[8]。在COPD发生后可造成肺部细小血管出现原位阻塞问题，再加上COPD患者多合并有长时间的吸烟史，因此COPD患者的肺部毛细血管功能已严重受损，血管中的内皮细胞难以修复原位栓塞症状，随着COPD病情的恶化，原位栓塞也会发展为PE。另一方面，COPD可影响患者的心功能，造成静脉回流机制异常，致使肺动脉血流出现淤滞或减慢问题，并加重肺组织缺血、缺氧症状，在肺组织、毛细血管严重缺氧时，内皮细胞将会进一步受损，并导致血管中的红细胞数量迅速增加[9-10]。在红细胞数量较多时，可造成血液高凝及引起血栓，因此极易诱发PE。
1.2 心血管病及恶性肿瘤
心肌梗死、风心病及心力衰竭等均可诱发PE，PE患者合并心血管病的比例约为12%，如心血管病患者并发心力衰竭与心房纤颤，则PE的发生率可达到35%左右。心血管病患者的右心导管、右心室、右心房及心脏静脉系统中均可出现栓子，且在心功能严重受损及心肌缺血时，肿瘤与赘生物也可能成为引发PE的栓子，因此PE发生率较高。有研究证实，风心病也是诱发PE的高危因素，发生率为18.5%[11]。由于风心病患者通常可同时出现心房颤动及心力衰竭症状，在心房颤动与心力衰竭同时发生的情况下，可引起下肢水肿、血流淤滞，并由此诱发DVT及PE。急性右心室、正后壁及下后壁梗死及慢性心衰可造成右心室内形成附壁血栓，在血栓形成后通常无特异性临床症状，如在实施相应的抗心衰治疗后发现呼吸困难、胸痛等相关症状没有出现缓解趋势，应高度警惕PE。目前多项研究显示恶性肿瘤与PE之间有着密切的相关性，与非恶性肿瘤患者比较，恶性肿瘤患者发生PE的概率高60%～70%，恶性肿瘤患者在接受手术后PE的发生率高达40%以上，且PE的存在对于恶性肿瘤的临床诊断有重要意义。癌细胞可分泌大量促凝物质，且促凝物质可对凝血系统产生直接影响，再加上癌细胞可导致血小板数量增加及强化血小板的聚集作用，这就会引起血栓。此外，在采用静脉置管、化疗、放疗及其他侵犯性医疗手段治疗癌症时，可造成血管壁受到损伤及引起血栓，这也是肿瘤患者高发PE的重要因素。有文献指出，卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌及结肠癌为诱发PE的主要恶性肿瘤，上述肿瘤患者的PE发生率分别达到了29%、37%、23%、15%及26%。
1.3 其他高危因素
高危妊娠、长期使用避孕药、糖尿病及结缔组织病也可能诱发PE。高危妊娠，包括多胎妊娠、妊娠合并高血压及糖尿病、高龄妊娠等均可引发PE，且PE是造成高危妊娠患者死亡的重要原因，如诊治不及时致死率可达到25%～35%。避孕药可增强纤维蛋白、血小板及凝血因子的表达活性，长期服用或过量服用可引起静脉血栓及诱发PE。糖尿病患者通常合并有高血压及高脂血症，动脉粥样硬化及血栓形成率较高，极容易引发PE。结缔组织病，包括APS及SLE等可引起雷诺现象、微小血栓及血管炎，也是PE发生的原因。此外，有血栓史及高龄患者发生PE的概率也较高。
2 防治
2.1 预防
对于高危患者，可鼓励适当按摩、活动肢体，正确咳嗽与深呼吸，必要时可利用加压泵、弹力绷带及穿弹力袜等方法加快静脉回流，以预防DVT。鼓励患者多饮水，以稀释血液，同时注意控制胆固醇摄入量，可适量饮茶及多摄入大蒜、黑木耳、新鲜果蔬，注意控制体重、戒烟及保持平稳心态。对于孕产妇，应避免长时间卧床，注意适量运动。如需要使用避孕药，应注意缩短服药时间，以<5年为宜，或间歇服药，如年龄超过40岁，则不建议药物避孕。对于有PE病史的患者及高龄人群，应注意定期检查双下肢是否对称肿胀，是否有静脉曲张、皮肤发绀、压痛等症状。在治疗高危患者时，应注意避免应用可刺激静脉壁的药物，并及时将静脉插管拔除；处理严重外伤患者与手术患者时，注意保护好盆腔静脉、邻近四肢静脉及其周围组织。此外，由于DVT是诱发PE的主要因素，因此减少PE的关键在于运用药物预防DVT。目前预防DVT、PE的常用药物包括右旋糖酐、华法林及肝素。右旋糖酐具有抑制血小板黏附性、稀释血液、抑制纤维蛋白活性等作用，有助于加快血流及预防DVT，但有文献证实该药物可能引起过度扩容、过敏及肺水肿等并发症，且出血风险高达7%，因此需要谨慎使用。术前服用华法林可有效降低术后DVT的发生率，降低百分比约为45%，但在术后使用难以起到降低DVT发生率的作用。为减少出血的发生率，建议初始剂量控制在15～18 mg之间，第2天用药时需将剂量降低至8 mg左右，之后的维持剂量应<4.5 mg/d，同时应尽量避免为肾脏功能损伤、消化功能异常及高龄患者应用华法林。术前为手术患者应用肝素，可使DVT的发生率降低20%左右，但在使用时应把握好禁忌证。
2.2 治疗
对于确诊或疑诊为PE的患者，应注意连续监护呼吸、血压及心率等体征，并密切监测尿量及静脉血压变化，告知患者避免情绪波动及用力，如疼痛症状剧烈，应进行镇痛治疗。在支持治疗方面，可采用常规吸氧、机械通气改善呼吸功能，给予机械通气时应尽量避免切开气管，以预防在抗凝或溶栓治疗时发生出血问题。有研究证实，对于合并心功能损伤的患者，给予多巴胺可明显改善心肌功能及外周血管功能，因此能够在提供循环支持的基础上有效改善PE治疗效果。对PE患者进行抗凝治疗时可以采用的药物包括华法林及肝素。华法林的长期抗凝效果较好，初始剂量应控制在2.5 mg/次～3.0 mg/次之间，1次/d，且在用药时应每隔3～4 d检查一次INR水平，确保INR值为2～3。对于手术、创伤、骨折及制动患者，应保证华法林的使用时间>3个月。在使用肝素时需要定时检查APTT水平，保证APTT维持在1.5～2.5之间。溶栓是治疗PE的常用方法，对于无禁忌证且未超出时间窗的患者，应尽早考虑溶栓，溶栓时可以选用rt-PA方案或2 h输注尿激酶方案。有研究对比了上述两种方案的溶栓效果，结果证实在2 h内持续输注50～100 mg的rt-PA方案组溶栓效果较好，rt-PA方案组、尿激酶组的起效时间分别为（15.13±2.06） min、（23.97±2.19） min，两组并发症发生率分别为5.71%、9.79%，两组的起效时间、并发症发生率差异无统计学意义（P<0.05），提示在给予溶栓治疗时可优先选择rt-PA方案。此外，可以采用介入疗法与手术疗法治疗PE，介入疗法适用于复发PE及大面积PE，对于内科治疗效果不理想、肺主干血管高度堵塞、肺梗死及巨块型PE，应考虑采用手术疗法。
3 结语
综上，诱发PE的危险因素主要包括DVT、COPD、心血管病及恶性肿瘤等，发现存在危险因素时要重视做好PE预防工作，并运用血气分析、心电图、心脏彩超及X线平片等检查方法及时诊断，确诊后可采用溶血栓及抗凝血等方法进行对症处理，以维持血流稳定以及预防出现休克、心力衰竭等症状，在必要时可采用介入疗法预防血栓继续扩大或通过实施外科手术切除血栓。
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