摘 要 1例经腹腔镜手术治疗异位妊娠的患者，在全麻诱导期突发血氧饱和度下降、血压下降、喉头水肿等临床表现，经抢救无效死亡。经法院委托对该案中“被告医院的诊疗行为是否存在医疗过错；如存在过错，该过错与患者的死亡是否存在因果关系及关联程度”进行司法鉴定。本文以1例麻醉药物过敏性休克死亡的医疗过错鉴定为基础，浅谈医疗过错司法鉴定中所涉及的知情同意原则。
关键词 麻醉药物 过敏 死亡 医疗过错 鉴定
作者简介：宋世强，北京华夏物证鉴定中心，法医师；胡志强，北京华夏物证鉴定中心，副主任法医师。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.149
一、案例资料
（一）基本案情
被鉴定人朱某，女，39岁，因“停经47天，不规则少量阴道流血17天伴腹痛半天”于2015年11月29日前往某市中医院就诊，诊断为腹痛原因待查：异位妊娠破裂？当日急行妇科腹腔镜探查手术治疗。在麻醉诱导过程中，朱某突发血氧饱和度急剧下降至50%并持续下降，血压80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部见分泌物，喉头水肿，经抢救无效宣布临床死亡。
（二）资料摘要
1.病历摘要
主诉：停经47天，不规则少量阴道流血17天。现病史：患者17天前出现阴道少量流血，暗褐色，无血块，持续约4天。自查早孕试纸示阳性，今日于外院彩超检查示右附件区不均质团，下午无明显诱因出现右下腹疼痛伴腰痛，肛门坠胀，以“腹痛原因待查，异位妊娠”收入院。既往史：2013年左侧输卵管异位妊娠自然流产，两次剖宫产手术史。妇科检查：外阴发育好，阴道已婚未产型，宫颈光滑，举痛及摆痛明显，子宫前位，大小形态正常，右侧附件区增厚，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常。当日外院彩超：右附件区见2.8€？.8cm不均质块，内见1.3€？.8cm囊性结构，可见胎芽及原始心管搏动，左侧附件区未见明显异常。超声提示：右附件区不均质团（符合输卵管妊娠）；建议查血HCG及复查。初步诊断：腹痛原因待查 异位妊娠破裂？诊疗计划：（1）妇科护理常规；（2）一级护理；（3）禁食；（4）完善各项辅助检查；（5）向副主任医师汇报患者病情，根据患者病史、体征及相关检查，“异位妊娠”诊断成立，因其出现右下腹痛并逐渐加重，彩超示右附件区见胎芽及原始心管搏动，血HCG示：6380mIU/ml，考虑异位妊娠手术指征明确，且患者有随时发生异位妊娠破裂、大出血、失血性休克、死亡等风险，向患者及其家属交待病情并建议急症手术，去除病灶，患者及其家属表示理解同意手术。妇科腹腔镜手术知情同意书：建议施腹腔镜探查手术，必要时切除输卵管。
麻醉记录：21：30复方氯化钠500ml 咪达唑仑7mg芬太尼0.2mg维库溴铵8mg丙泊酯100mg。
抢救记录：患者于21：30进入手术室，开放静脉通道。麻醉监护血压124/79mmHg，心率70次/分，持续观察较平稳。于21：40行全麻诱导，进行面罩吸氧去氮过程中见病人血氧饱和度急剧下降至50并持续下降，血压80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部见分泌物，喉头水肿，予以阿托品减少分泌物，麻黄碱升压，地塞米松、甲强龙减轻喉头水肿，吸引咽喉分泌物，紧急气管插管机械通气，持续心脏胸外按压，有大量咖啡色分泌物涌出，持续测量血压未见明显上升，予以多巴胺、地塞米松肾上腺素静脉推注，同时请ICU科会诊，上报医务科及副院长，予以胃肠减压未果。期间持续多次测量血压，未有明显改善，持續多巴胺静脉滴注（10ug/kg.min），患者血压未见明显上升，长托宁减少分泌物，碳酸氢钠碱化血液，血压维持在50/20mmHg，持续胸外心脏按压维持患者心率，血氧饱和度维持在34。22：30通知患者家属告知患者病危。再次予以肾上腺素静脉推注，呋塞米保护肾脏，患者血压持续下降，持续机械通气，持续胸外心脏按压，患者各项生命体征未有改善，心电监护示血氧饱和度、心率、血压测不到，23：20呼吸、心跳停止，双瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电监护示心电图呈直线，再次患者家属告知患者病危及抢救成功性极小，患者家属强烈要求继续抢救。继续抢救近2小时，生命体征无恢复，再次通知患者家属，并告知无继续抢救意义，患者家属同意放弃抢救并入手术室查看。于2015-11-30 02：00抢救无效，宣布死亡。
死亡记录：死亡原因：药物过敏性休克？误吸？急性肺栓塞？呼吸循环衰竭。死亡诊断：（1）异位妊娠；（2）药物过敏性休克？（3）急性肺栓塞？（4）误吸？
2.法医病理鉴定意见摘要
该起医疗纠纷发生后，该市卫生局委托某司法鉴定中心对朱某的死亡原因进行法医病理学鉴定，现将该鉴定意见书部分内容摘录如下：
分析说明：（1）被鉴定人朱某于2015年11月29日因宫外孕入泰安市中医二院住院治疗，晚9：30分行“腹腔镜探查术”，开放静脉通道后，于21：40行全麻诱导，进行面罩吸氧去氮过程中见病人血氧饱和度急剧下降至50并持续下降，咽喉部见分泌物，喉头水肿，经抢救无效后死亡等事实存在。（2）被鉴定人朱某于2015年12月2日在泰山医学院附属医院解剖室内进行尸体检验，死者全身体表及各脏器未见机械性损伤及机械性窒息征象，故可排除因机械性损伤、机械性窒息而死亡。（3）被鉴定人朱某死亡后，经系统全面的尸表检验、尸体解剖及病理检验，发现死者存在喉头水肿、严重的肺水肿及脑组织水肿等现象。在其喉头及肺组织显微镜下显示见有少许嗜酸性粒细胞散在。另显微镜下显示心肌有断裂现象及肾上腺腺上皮组织空泡变性等病理性改变，为机体应激性表现。据此，分析认为患者对某种药物过敏导致过敏性休克而死亡。
鉴定意见：被鉴定人朱某系过敏性休克而死亡。
二、鉴定意见
某市中医院对被鉴定人朱某的诊疗行为不存在医疗过错。
三、讨论
本例医患纠纷的事实经过较为清楚，患者自住院到发生呼吸心跳停止的时间不足三个小时，医患双方对于就诊经过无事实争议，且鉴定材料完整、充分，具备鉴定受理的条件。我们处理此类案件时，一般情况下将患者发生不良后果的时间作为节点，分两个或数个时间阶段对医疗行为分别进行评价，再经过综合分析后形成鉴定意见。就本例案件而言，此时间节点即是被鉴定人朱某在麻醉诱导期发生病情变化的时间。
在经治医院第一阶段的诊疗过程中，医院询问了朱某的病史，进行了体格检查和辅助检查，作出“腹痛原因待查 异位妊娠破裂？”的临床诊断，予以一级护理、告知病情、拟行腹腔镜探查手术，必要时切除输卵管治疗。审查经治医院第一阶段的诊疗行为，我们认为根据朱某停经47天，不规则少量阴道流血伴腹痛半天的病史和体征，结合入院当天彩超“右附件区见2.8€？.8cm不均质块，内见1.3€？.8cm囊性结构，可见胎芽及原始心管搏动”的结果，证实朱某此次患病为异位妊娠，俗称宫外孕，可排除早期妊娠流产、急性输卵管炎、黄体破裂等诊断。
异位妊娠根据症状出现的缓急分为急腹症型和稳定型两种临床表现。急腹症型主要表现为突发的下腹剧痛或全腹、胃部的疼痛，可伴有不同程度的休克，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音。该型多系输卵管种植部位突然破裂，引起多量的腹腔内出血。常见于输卵管峡部妊娠、输卵管间质部妊娠和卵巢妊娠破裂 。被鉴定人朱某的临床表现符合异位妊娠急腹症型，因此我们认为医院“腹痛原因待查 异位妊娠破裂？”的诊断成立，具备急诊手术的指征。在手术方式的选择上，医院告知“建议行腹腔镜探查手术，必要时切除输卵管”符合常规，关于手术及麻醉风险医患双方已签署妇科腹腔镜手术知情同意书，故审查材料后我们认为此阶段经治医院的诊疗行为不存在医疗过错。
被鉴定人朱某进入手术室后，在全麻诱导期血氧饱和度急剧下降、血压下降、心率增快，并发生喉头水肿等临床表现，经审查抢救治疗过程符合诊疗常规，麻醉药物的剂量和使用亦未见违反诊疗常规之处。经尸体解剖检验和病理检验发现，被鉴定人朱某存在喉头水肿、严重的肺水肿及脑组织水肿，镜下见后头及肺组织少许嗜酸性粒细胞散在，心肌断裂，符合过敏性休克的病理改变，排除了急性肺栓塞、误吸的诊断。
经审查鉴定材料，我们初步认为经治医院的医疗行为不存在医疗过错。受理鉴定后，我们召开了司法鉴定听证会，充分听取医患双方的观点和理由。在听证会上，医患双方对于患者术前是否应当禁食、患者死亡是否与发生误吸有关等问题表达了意见。患方认为，被鉴定人于入院前1小时曾进食，未催吐成功，医生不应坚持手术；医方认为，考虑到患者术前进食，告知患者可行洗胃，患者拒绝并自行催吐，呕吐出大部分胃内容物，并且饭后1小时并非急症手术禁忌症。对此我们认为，尸体解剖结果明确排除了误吸可能，因此被鉴定人术前进食与被鉴定人的死亡之间不存在因果关系。
综合分析被鉴定人朱某在某市中医院的诊療过程，应认为其死亡的不良后果是由于自身患有异位妊娠需要行手术治疗，在手术麻醉过程中发生麻醉药物过敏的并发症所导致。该麻醉并发症的发生难以完全避免，属于医疗意外范畴。某市中医院相关医务人员对被鉴定人朱某的诊疗过程中尽到了应尽的注意义务，不存在医疗过错。
四、结语
以我们从事医疗过错司法鉴定的经验判断，本例医患纠纷发生的原因，可能在于患方对于手术或麻醉的医疗风险没有充分的认识，也提示可能存在医患双方沟通不充分的情形。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
根据上述法律规定，医院在诊疗活动中应当履行充分的告知义务，不仅应告知患者或其近亲属相应的医疗风险，也应对病情进行说明，并且需要将所建议采取治疗措施的必要性或替代治疗方案进行告知。目前我国许多医院知情同意书中的内容，均是以疾病的诊断、所建议采取的治疗措施和医疗风险的告知为主，对于病情的说明和替代医疗方案的告知则为数不多。然而在司法鉴定实践中，与本案相似，因发生医疗意外而引发纠纷的案件却屡见不鲜。因此，应尽量避免因医患双方沟通不充分而引发纠纷的情形，如以必须进行手术为由催促患方签字等。总体来说，医疗过错司法鉴定重在解决是否存在医疗技术性损害，因此类似于因医患双方沟通不充分所引发的纠纷，借助司法鉴定通常难以圆满解决，而社会保障、医疗保险等机制的介入将是缓和此类医患矛盾的有效途径。
注释：
曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.2016.1298.