【摘要】 目的 探讨妇科肿瘤术后合并急性下肢深静脉血栓(DVT)形成的危险因素和护理措施。方法 回顾性分析我院16例妇科肿瘤术后急性下肢DVT患者的临床资料。结果 16例患者保守治疗10例和手术联合抗凝溶栓治疗6例，治疗2～3周症状体征明显改善，复查彩超证实下肢静脉再通，无并发症发生，后期随访疗效满意。结论 妇科肿瘤术后合并DVT引起重视，保守或手术治疗均有效。通过临床早期护理和实施健康教育，防止血栓再发和促进后期再通。
【关键词】妇科肿瘤；下肢深静脉血栓；原因；护理
下肢静脉血栓是妇科肿瘤术后并发症之一。特别是恶性肿瘤合并DVT的发生率近几年有明显上升趋势， 如血栓脱落可引起肺栓塞是临床猝死的主要原因之一， 病死率可达70%[1]。本文通过回顾性调查分析3年间妇科肿瘤术后下肢DVT形成的原因并提出相应护理措施。现报告如下。
1 对象与方法
1．1 对象 2003年1月至2006年12月我院收治妇科肌瘤1 026例，合并急性下肢DVT的患者16例占1．5%。其中妇科恶性肿瘤12例占75%，良性肿瘤4例占25%。手术方式：子宫切除加淋巴结清扫6例，子宫加双侧附件切除2例，卵巢根治术4例，全子宫切除2例，子宫次全切除1例，子宫加单侧附件切除1例，手术时间为2～6 h，发病年龄最大70岁，最小38岁，平均44岁。
1．2 临床表现 下肢突然肿胀疼痛1例，患者出现站立和行走疼痛加剧，腓肠肌压痛，腘窝压痛，体温升高，浅静脉怒张等症状。发病部位：左侧13例占81．25%、右下肢3例占18．75%，发病时间为术后3～10 d。
1．3 治疗 急性下肢深静脉血栓形成关键重视急性期的治疗，否则如果栓子脱落和蔓延会引起致命的肺栓塞，药物和手术均为治疗急性DVT的方法。16例患者均采用5%葡萄糖500 ml加尿激酶40～70万U静脉滴注(在1～2 h内滴完)，低分子右旋糖酐500 ml加盐酸川芎嗪80～160 mg/d，连用7 d为1个疗程。皮下注射低分子肝素0．4 ml，1次/12 h，7～10 d为1个疗程。根据根据APTT调整肝素剂量，使APTI延长正常值的1．5～2．0倍为标准，或单用华法林维持治疗3～6个月。手术治疗：采用Fogarty导管取栓，术中从大隐静脉分支放置溶栓导管3～4 d，术后经该管滴注尿激酶25万U，2次/d，溶栓，待血管内膜修复，下肢水肿消退后拔管，同时配合抗凝、祛聚、溶栓及扩血管药物治疗。
2 护理
2．1 血栓早期护理 ①应卧床休息，抬高患肢30°～40°,减轻下肢肿胀，便于静脉回流，防止血栓扩大，制动局部禁止按摩以防栓子脱落;②注意保暖，观察肢体温度、皮肤颜色、足背搏动幅度，定期用皮尺测量周径来判断肢体有无进行性肿胀，有无活动后心悸、气息、胸痛等肺栓塞症状。
2．2 治疗期静脉溶栓药物应首选患肢静脉，用药过程给予使用血压计袖带加压，使压力维持在收缩压和舒张压的平均值，以阻断静脉回流，使药物通过交通支直接进入深静脉，快速作用于血栓部位，使用尿激酶进行溶栓时，应现配现用，溶栓导致的出血发生率达12%～49%[2]。同时，配合好医生做好尿激酶原、血小板计数、凝血时间检查，观察有无出血倾向，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，减少血管内膜损伤，可采用留置套管针，穿刺后用肝素钠盐水封管，严格执行无菌技术操作，避免静脉炎发生。
2．3 静脉血栓形成1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发生[3]。如出现突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、痰中带血、发绀，考虑肺栓塞发生，及时给予溶栓治疗，立即给予高流量吸氧，迅速建立静脉输液通道，进行生命体征的监护，安慰患者，减轻恐惧，绝对卧床休息，避免肢体大幅度活动，如突然变换体位，深呼吸、剧烈咳嗽、用力排便等，下腔静脉放置滤器是目前预防致死性肺栓塞的重要措施[4]。
2．4 及时解除影响血栓形成的因素，如术后患者腹部沙袋加压，腹胀、尿潴留、便秘，防止肢体坏死。
3 监测指标
每天测量记录患侧髌骨上缘15 cm，下缘下10 cm以及踝上方5 cm周径差值、皮肤色泽、指压毛细血管充盈程度，动脉搏动、伤口愈合及全身出血情况，彩色多普勒下超声检查血流变化和有无新血栓形成，实验室检查无异常为治愈。
4 结果
16例患者保守治疗10例，手术联合抗凝溶栓治疗6例，治疗2～3周症状、体征明显改善，疼痛、腿胀基本消失，皮肤颜色正常，患肢明显缩小，好转出院继续抗凝治疗。复查彩超证实下肢静脉再通，无并发症发生，后期随访疗效满意。
5 讨论
5．1 产生DVT的主要机制有 ①血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态。妇科盆腔肿瘤手术是术后DVT形成的危险因素与麻醉后下肢肌肉松驰，组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径以及输血、术后感染、下肢静腔穿刺以及术中术后补液量不足血液浓缩等有关。如肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张等患者，应用激素避孕药和大量孕激素治疗更易诱发静脉血栓形成;②妇科恶性肿瘤是DVT高危人群，肿瘤浸润压迫周围组织和血管，使血流缓慢，恶性肿瘤释放凝血活酶样物质，增加了血液凝血因子的活性及血小板的黏附性和聚集性[5]。手术化疗放疗及应用粒细胞集落刺激因子G-CSF也可以促使恶性肿瘤发生DVT[6];③文献报道左下肢DVT发生率是右下肢的2～3倍，16例患者12例DVT为左下肢，由于髂总动脉跨越左髂总动脉，血液流速缓慢淤滞，左下肢回流阻力大于右下肢，造成左下肢静脉血栓增多，但不易发生肺栓塞，而右下肢一旦发生血栓，肺栓塞的机率多于右下肢[7]。
5．2 做好患者心理护理和加强健康教育，向患者及家属讲述疾病发生的病因及预防措施，做好自我防护，告知患者DVT并发症的严重性，注意患者情绪及心理变化，主动与患者沟通，缓解患者的紧张焦虑心理，溶栓前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，取得患者及家属理解及配合。
5．3 术后鼓励患者早期下床活动，术后2 h起间歇性挤压和压迫腓肠肌，能促进小腿深部的肌肉的活动，床脚稍抬高6°，可使股动脉平均最高血流增加33%[8]利于静脉回流。术后6 h协助患者做下肢伸展运动，促进下肢静脉血液流通，有效预防DVT发生。
参考文献
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