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[摘要] 目的 探討影响孕产妇发生下肢深静脉血栓的相关因素及诊疗方案。 方法 选择2016年6～12月在河北省唐山市妇幼保健院产科和唐山市工人医院血管外科就诊的孕产妇作为研究对象，其中73例下肢深静脉血栓孕产妇作为研究组，并随机选取73例非下肢深静脉血栓孕产妇作为对照组。探讨下肢深静脉血栓的发生率、危险因素构成比、诊断和治疗方案、治疗预后。 结果 6425例孕产妇共计发生下肢深静脉血栓73例，发生率为1.14%。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、体重指数、产褥期卧床时间、剖宫产、产后出血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病是孕产妇下肢深静脉血栓发生危险因素（P < 0.05）。11例患者单纯抗凝治疗，患者下肢肿胀等症状较前缓解，其中8例患者发生深静脉血栓形成后综合征。溶栓治疗的62例患者大腿周径、小腿周径、静脉通畅评分均较溶栓治疗前显著改善（P < 0.01）。随访发现患者下肢深静脉血栓均溶解，46例静脉管腔恢复通畅，5例存在轻度充盈缺损，其中5例发生深静脉血栓形成后综合征。 结论 孕产妇是下肢深静脉血栓的高危人群，对孕产妇下肢深静脉血栓的危险因素进行干预有利于降低下肢深静脉血栓的发生，合理的治疗方案可提高治疗效果，确保母儿安全。
[关键词] 孕产妇;下肢深静脉血栓;影响因素;诊断方法;治疗方案
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0075-04
[Abstract] Objective To explore the related factors and diagnosis and treatment scheme of lower extremity deep venous thrombosis in pregnant women. Methods From June to December 2016， pregnant women in Department of Obstetrics of Tangshan City Maternity and Child Care Hospital and Department of Vascular Surgery of Tangshan Gongren Hospital in Heibei Province were selected as research subjects， 73 pregnant women with deep venous thrombosis of lower extremities were eolled in study group， and 73 pregnant women with non deep venous thrombosis were selected as control group. The incidence of deep venous thrombosis， constituent ratio of risk factors， diagnosis and treatment plan， and the prognosis of treatment were discussed. Results There were 73 cases of deep venous thrombosis occurred in 6425 pregnant women， and the incidence rate was 1.14%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， body mass index， puerperal bed rest time， cesarean section， postpartum hemorrhage， gestational hypertension and gestational diabetes were risk factors for the occurrence of deep vein thrombosis in maternal lower limbs （P < 0.05）. The symptoms such as swelling of the lower extremities were relieved， and 8 of them developed deep vein thrombosis syndrome. After thrombolytic therapy， the thigh diameter， leg circumference and venous patency score were significantly improved in 62 patients， compared with before thrombolytic therapy （P < 0.01）. During the follow-up， patients with deep venous thrombosis of the lower extremities were dissolved， 46 cases of venous lumen recovered unobstructed and 5 cases had mild filling defect， of which 5 cases had deep venous thrombosis syndrome. Conclusion The pregnant women are high risk group of deep venous thrombosis of lower extremity. The intervention on the risk factors of deep venous thrombosis of the lower limbs of pregnant and parturient is beneficial to reduce the occurrence of deep vein thrombosis of lower extremity. The reasonable treatment plan can improve the effect of treatment and ensure the safety of mother and child.
[Key words] Pregnant women; Lower extremity deep venous thrombosis; Influencing factors; Diagnostic methods; Treatment protocols
孕产期女性因激素水平改变、妊娠子宫压迫、妊娠疾病、分娩过程中血管内皮损伤等因素的影响，使其成为下肢深静脉血栓的高发人群。近年来，随着妊娠期高血压和妊娠期糖尿病等妊娠期疾病发病率增加，孕产妇下肢深静脉血栓的发病率呈逐渐升高趋势[1]。孕产妇女性下肢深静脉血栓形成增加了孕产妇和胎儿并发症发生的风险，可导致肺栓塞、大出血、坏疽或截肢，严重威胁母婴安全[2]。早期诊断和早期治疗可减少下肢深静脉血栓的危害，降低病死率，但孕产妇处于特殊的生理状态，诊治与非妊娠期下肢深静脉血栓明显不同[3]。本研究探讨孕产妇下肢深静脉血栓的发病率、发病特点、影响因素构成、诊断及治疗效果，旨在为孕产妇下肢深静脉血栓的防治提供参考依据，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年6～12月在河北省唐山市妇幼保健院产科和唐山市工人医院血管外科就诊的孕产妇作为研究对象。纳入标准：①妊娠28周至产后1周，在河北省唐山市妇幼保健院建档和分娩;②患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并下肢感染、下肢创伤者;②孕前即存在的下肢深静脉血栓;③下肢深静脉血栓确诊后未在河北省唐山市妇幼保健院产科和唐山市工人医院接受进一步治疗者;④精神疾病或认知障碍者。共纳入孕产妇6425例，年龄21～42岁，平均（29.64±3.27）岁;孕龄28周～产后1周，平均（39.14±1.85）周。将其中73例下肢深静脉血栓孕产妇作为研究组，并随机选取其中73例非下肢深静脉血栓孕产妇作为对照组。
1.2 下肢深静脉血栓的诊断
对下肢表现为不同程度疼痛、酸胀、沉重感、温度升高等症状的孕产妇进行彩色多普勒超声检查，彩超显示患侧下肢深静脉内径增宽，内透声差，可见片状、点状及絮状回声及实质性回声显示，加压后血管压缩差，血管内彩色血流呈点状与小线状走行，或无彩色血流显示[4-5]。记录患者的临床症状、发病时间、分娩史、血栓部位、栓塞静脉等临床特征。
1.3 研究方法
收集两组孕产妇一般临床，包括年龄、体重指数、产次、产褥期卧床时间、分娩方式、产后出血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等，对上述相关危险因素进行单因素和多因素分析。
1.4 下肢深静脉血栓治疗
下肢深静脉血栓一经诊断，即给予卧床休息，抬高患肢，对要求保胎者，行单纯抗凝治疗，采用低分子肝素100 U/kg皮下注射，最高剂量为6000 U，2次/d，分娩前24～36 h停用，分娩后12 h未见出血倾向者，继续予低分子肝素抗凝治疗，并联合华法林3～5 d，調整凝血酶原国际标化率2～3后停用低分子肝素，继续应用华法林抗凝3～6个月。不要求保胎者终止妊娠后或产后患者，在确认无抗凝禁忌后给予低分子肝素联合华法林抗凝，二者联合应用方法同上（坚持哺乳患者，哺乳期应停用华法林，采用低分子肝素抗凝治疗），同时行置管溶栓术，溶栓前经健侧股静植入下腔静脉过滤器于肾静脉下方1 cm，融栓术参照有关文献[6-8]，停止溶栓指征：复查造影提示血栓全部或完全溶解，股静脉，髂静脉主干静脉连续畅通，溶栓结束和取出过滤器。
1.5 疗效评估
统计并比较患者治疗前后前大腿周径差、前小退周径差，并治疗后随访12个月，观察患者下肢静脉血栓溶解或复发情况。前大腿和前小腿周径测量：采用软尺在患者前大腿、前小腿最粗位置缠绕一圈进行读数测量。
1.6 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;相关因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 孕产妇下肢深静脉血栓发生临床特征
6425例孕产妇共计发生下肢深静脉血栓73例，发生率为1.14%。73例下肢深静脉血栓的临床特征见表1。
2.2 影响孕产妇下肢深静脉血栓发生单因素分析
单因素分析得出，两组年龄、体重指数、产褥期卧床时间、分娩方式、产后出血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 影响孕产妇下肢深静脉血栓发生多因素分析
对单因素中有统计学意义的因素进行赋值见表3，并进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、体重指数、产褥期卧床时间、剖宫产、产后出血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病是孕产妇下肢深静脉血栓发生危险因素（P < 0.05）。见表4。
2.4 单纯抗凝治疗效果
73例患者中共11例患者单纯抗凝治疗，患者下肢肿胀等症状较前缓解，并发症：轻微牙龈出血1例，注射部位血斑1例，无严重并发症与死亡病例发生。患者出院后3、6、12个月复诊，11例患者随访9例，随访率为81.82%，9例患者12个月时，8例发生深静脉血栓形成后综合征，主要症状：疼痛6例，痉挛5例，沉重感4例，皮肤瘙痒6例，感觉异常7例;主要体征：浮肿2例，皮肤硬结4例，色素沉着4例，静脉扩展2例，发红2例，小腿压痛5例。
2.5 溶栓效果
73例患者中有9例终止妊娠和53例产后患者完成导管溶栓治疗，溶栓时间3～6 d，平均（4.26±0.87）d。溶栓前大腿周径差为（4.01±2.23）cm，溶栓后前大腿周径差为（1.05±0.62）cm，差异有统计学意义（t = 7.052，P < 0.01）;溶栓前患者小腿周径差为（3.28±1.24）cm，溶栓后患者前小腿周径差为（0.92±0.47）cm，差异有统计学意义（t = 6.892，P < 0.01）。62例患者中共51例患者完成12个月随访，12个月时复查下肢静脉血栓溶解，其中46例静脉管腔恢复通畅，5例存在轻度充盈缺损。
3 讨论
3.1 孕产妇下肢深静脉血栓的发生原因
下肢深静脉血栓形成的3个要素为血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态，孕产妇激素水平改变，促使肝脏产生各种凝血因子，血液处于高凝状态，静脉受到胎儿压迫、卧床时间增加等可导致血流缓慢和瘀滞，剖宫产则可导致血管内皮损伤[9]。具备下肢深静脉血栓形成的诱因，是下肢深静脉血栓形成的高发人群[10]。研究[11]显示，妊娠期妇女下肢深静脉血栓发生率是非妊娠期的6倍。
3.2 孕产妇下肢深静脉血栓发生的危险因素
根据本研究结果得出，年龄、体重指數、产褥期卧床时间、剖宫产、产后出血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病为影响孕产妇下肢深静脉血栓发生危险因素。年龄为增加孕产妇下肢静脉血栓发生独立危险因素，临床中大量研究发现，年龄>35岁孕产妇相关并发症发生率显著增加，称为高龄产妇，随着年龄增加，机体功能减退，心功能、静脉瓣功能有所减慢，下肢血回流减慢，加之妊娠后激素水平变化，增加血液黏稠度，进而增加下肢静脉血栓发生风险[12]。体重指数反映患者肥胖情况，越肥胖患者血液黏稠度越高，血栓形成风险越高。有学者在妊娠期下肢静脉血栓形成患者中进行分析，同样发现体重指数越高患者血栓形成风险越高[13-14]。产褥期卧床时间为影响下肢静脉血栓发生独立危险因素，长期卧床影响患者下肢静脉回流，进而增加血栓发生风险。剖宫产患者术后恢复时间较长，术后同样需要长时间卧床休息，进而增加患者下肢静脉血栓发生风险。有学者研究孕产妇下肢静脉血栓发生影响因素，同样得出剖宫产、长时间卧床孕产妇下肢静脉血栓发生风险更高[15]。产后出血量增加可减少全身血容量水平，增加血液黏稠度，促进血小板聚集，同样为孕产妇下肢静脉血栓发生危险因素。妊娠合并高血压疾病、妊娠期合并糖尿病均为妊娠期常见高危合并症，对患者血流动力学、代谢造成稳乱，为影响孕产妇下肢静脉血栓发生危险因素。同时分析指出，妊娠期合并症孕妇多采用剖宫产术终止妊娠，而剖宫产术可增加患者围术期出血量，进一步增加孕产妇下肢静脉血栓形成风险[16]。
3.3 孕产妇下肢深静脉血栓的特征和诊断
临床症状是促使孕产妇就诊的首要因素，下肢深静脉血栓的常见首发症状为肿胀、疼痛。有研究显示，约有80%的孕产妇下肢深静脉血栓的首发症状为下肢疼痛[17]，本研究结果与之相符。女性骨盆较宽，左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，由于髂总静脉骑跨和腰骶部前凸的挤压，易造成左下肢血液滞缓，左下肢为下肢静脉血栓的易发部位[18-19]。本研究结果显示，左侧发生率为64.83%，高于右侧，同时本研究还发现，产褥期下肢静脉血栓发生率显著高于妊娠期，与李少琴等[20]研究同样相符。
下肢深静脉血栓的诊断需要综合临床症状、彩色超声多普勒、静脉血管造影等结果，对可疑患者应尽早行彩色超声多普勒检查以确诊，检查结果阴性时可间隔3 d再次行超声检查，必要时可行MRI明确诊断，静脉造影虽然是诊断下肢深静脉血栓的金标准，但因为其具有辐射性，临床应严格掌握适应证。
3.4 孕产妇下肢深静脉血栓的治疗
3.4.1 抗凝治疗 抗凝治疗所用药物低分子肝素、肝素均不通过胎盘，乳汁中也没发现，不影响哺乳，对孕产妇进行抗凝治疗是安全的，本研究对保留11例保胎要求的患者行抗凝治疗，鉴于低分子肝素出血风险低于肝素，本研究抗凝治疗均采用低分子肝素。
3.4.2 溶栓治疗 溶栓所用药物如链激酶、尿激酶、r-tPA等对胎儿和新生儿的影响目前研究较少，但溶栓存在出血风险，对保胎孕妇不推荐常规应用溶栓治疗。
3.4.3 下肢静脉过滤器 下肢静脉过滤器可预防肺栓塞尤其是致死性肺栓塞，孕产妇是否需要放置下肢静脉过滤器尚无大样本研究，因此本研究中62例溶栓治疗患者未放置永久性下肢静脉过滤器，而是放置可回收下肢静脉过滤器。
3.4.4 治疗效果 单纯抗凝治疗的患者下肢肿胀等症状较前缓解，治疗过程中未发生血栓进展，分娩过程中母儿安全，此外本研究认为，单纯抗凝对有保胎要求的孕妇来说是安全的，可减轻临床症状，但远期效果不理想。对不选择保胎和产后患者，应在积极抗凝的基础上早期进行溶栓治疗，以改善预后。
综上所述，孕产妇是下肢深静脉血栓的高危人群，对孕产妇下肢深静脉血栓的危险因素进行干预有利于降低下肢深静脉血栓的发生，合理的治疗方案可提高治疗效果，确保母儿安全。
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（收稿日期：2018-07-16 本文编辑：任 念）