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2015年12月9-12日，中华医学会糖尿病学分会第19次全国学术会议在美丽的苏州隆重举办。会议期间，南中国医科大学附属第一医院单忠艳教授，北京大学第三医院洪天配教授对《中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识》（以下简称《共识》）进行了解读。该共识由中华医学会内分泌学分会及《药品评价》杂志社共同发起制定。
《共识》产生的背景
中国糖尿病患者的特点是超重和肥胖比例都很高。2007-2008年中国糖尿病和代谢病的流行病学研究发现，2型糖尿病（T2DM）患者中超重比例>40%，肥胖的比例约25%，即在所调查的T2DM患者中约有2/3患者超重或肥胖，这对中国糖尿病治疗来说是一个巨大的挑战。中国糖尿病和代谢病研究也发现，按照腹型肥胖的诊断标准（男性腰围>190cm，女性>/85cm），中国T2DM患者中，腹型肥胖约占50%。而腹型肥胖是内脏脂肪堆积的外在表现，这提示，对于超重或肥胖的T2DM患者，需要更多地关注腹型肥胖的治疗。
为何T2DM与肥胖尤其是腹型肥胖如此相伴相随？究其原因，胰岛素抵抗是T2DM与肥胖共同的发病“土壤”。肥胖可以引起胰岛素抵抗和慢性炎症，胰岛素抵抗会导致T2DM发生，同时还会引起高血压、血脂异常和凝血/纤维蛋白功能失调，最终诱发动脉粥样硬化性血管病。肥胖与糖尿病两者由于具有共病机制，因此糖尿病与肥胖常常形影相随，犹如“孪生兄弟”。中国T2DM合并肥胖患者流行率高；两者相互影响，治疗难度大；目前缺少针对T2DM合并肥胖规范管理的指导性文件；从基础研究到临床实践，中国学者对T2DM及肥胖的认识积累了丰富的循证证据。在此基础上，《共识》应运而生。
《共识》要点
T2DM合并肥胖的诊断标准 《共识》指出，符合2种疾病诊断标准（表1和表2）的患者即可按照T2DM合并肥胖进行管理。
T2DM合并肥胖的综合控制目标T2DM合并肥胖患者与普通T2DM患者共识推荐略有不同，主要体现在非空腹血糖的控制上，普通T2DM患者的控制目标值是10.0mmol/L，而合并肥胖的T2DM患者的控制目标更为严格，应<10.0mmol/L。空腹血糖和糖化血红蛋白（HhA10）两类患者的目标相同，空腹血糖4.4～7.0mmol/L、HbA10<7.0%即为达标。见表3。
《共识》推荐：T2DM合并肥胖患者应兼顾降糖、减重
《共识》指出，T2DM合并肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据HbA10、体重指数（BMI）、腰围制定管理策略。在控制血糖的基础上，对于超重患者应尽量使腰围达标，BMI降至<24kg/m2，超重且腰围超标患者至少减重3%～5%。对于HbA10已控制在<7%的患者维持同前降糖方案，HbA10>7%的患者，在减重的同时调整降糖方案。同时，生活方式干预需贯穿全程，并控制心血管危险因素。如按上述原则处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段。《共识》推荐的T2DM合并超重或肥胖管理流程见图1。
《共识》建议T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时，无论是单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择，有利于减轻体重或对体重影响中性的药物应优先考虑；需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，建议联合使用至少1种其他降糖药物，从而减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加；体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的、安全性良好的减肥药，如奥利司他等。各种降糖药物的作用机制不同，对体重的影响也不同。T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时，必须兼顾血糖和体重，即在降糖同时减轻或不增加体重为宜。常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表4。
从表4可见，与二甲双胍、磺脲、噻唑烷二酮类药物及DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂在降糖、减轻体重和减少内脏脂肪方面具有非常明显的优势。
总之，针对肥胖T2DM患者，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症，提高患者生活质量具有重要意义。该《共识》是中国第1个T2DM合并肥胖管理的指导性文件，较为贴近中国糖尿病患者的特点及临床实践，在糖尿病临床管理中具有一定的指导意义。