[摘要] 目的 探讨将宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）技术和乳腺超声用于妇女“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）筛查的效果。 方法 2013～2014年为常熟市35～64岁妇女开展“两癌”筛查，宫颈癌初筛应用TCT，乳腺癌初筛应用临床查体和彩超检查，对初筛阳性者进行进一步检查，以宫颈癌检出率、宫颈癌及癌前病变检出率、乳腺癌检出率作为评估指标，并与2010～2011年采用巴氏涂片筛查宫颈癌、乳腺临床查体筛查乳腺癌的结果进行比较。 结果 “两癌”检查新方法实施2年，共完成宫颈癌筛查100 075人，宫颈癌检出率为29.98/10万，宫颈癌及癌前病变检出率为296.78/10万；乳腺癌筛查76 014人，乳腺癌检出率为90.77/10万；“两癌”检出率明显高于2010～2011年的老方法。 结论 将TCT技术用于宫颈癌筛查、乳腺超声用于乳腺癌筛查可以有效提高农村妇女“两癌”的早期预防、早期诊断和早期治疗，应建立一套合理有效的管理机制，从而降低妇女“两癌”发病率和死亡率。
[关键词] 农村妇女；宫颈癌和乳腺癌；筛查方法
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（c）-0139-04
[Abstract] Objective To discuss the efficacy of thinprep cytologic test （TCT） and breast ultrasound for screening cervical cancer and breast cancer （“Two Cancers”） in the rural area of Changshu City. Methods The screening of "Two Cancers" was carried out for rural women aged 35-64 in Changshu City during 2013 to 2014. TCT was applied for preliminary screening of cervical cancer. Meanwhile， the physical examination and Color Doppler Ultrasound were used to screen the preliminary breast cancer. For those women whose preliminary screening results were positive， further examinations were needed. The accuracy of the positive findings was evaluated by the detection rates of cervical cancer， precancerous lesion， and breast cancer. Then the rates were compared with those by the Pap test and the physical examinations during 2010 to 2011. Results The new screening methods of "Two Cancers" had been carried out for 2 years. 100 075 people had finished cervical cancer screening， the detection rate of cervical cancer was 29.98/100 000， the detection rate of cervical cancer and precancerous lesion was 296.78/100 000. 76 014 people had finished the breast cancer screening with the detection rate of 90.77/100 000. The detection rates of "Two Cancers" with the new methods were significantly higher than those of old methods during 2010 to 2011. Conclusion The application of TCT technique for the screening of cervical cancer and breast ultrasound for the screening of breast cancer have made the early prevention， early diagnosis and early treatment for rural women more effectively. A set of rational and effective management mechanism has been established， which has reduced the morbidity of "Two Cancers" for rural women.
[Key words] Rural women； Cervical & breast cancer； Screening method
农村妇女“两癌”检查是国家医药卫生体制改革确定的重大公共卫生服务项目之一，其目的是提高农村妇女“两癌”的早诊早治率，保护妇女身心健康。常熟市（以下简称“我市”）曾于2010～2011年实施了第一轮“两癌”检查，检查对象为我市参加新型农村合作（居民基本）医疗保险的35～59岁妇女，2012年被列为江苏省农村妇女“两癌”检查项目试点地区之一，2013年开始实施新一轮“两癌”检查，并将其列为2013年市政府重点实施的民生实事工程之一，在原有实施方案基础上，根据上级新的项目工作要求，扩大了服务人群，改进了初筛方法，取得了一定成效。
1 对象与方法
1.1 对象
根据2013年市政府下发的《市政府办公室关于印发〈常熟市农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查项目实施意见〉的通知》（常政办发[2013]20号）中规定，检查对象为我市户籍35～64岁妇女，要求2013～2015年各镇分阶段完成项目任务，较2010～2011年第一轮筛选扩大了服务人群范围。
1.2 方法
1.2.1 宫颈癌检查 新方法：2013～2014年各卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内受检妇女进行宫颈癌的初步筛查，包括病史询问、知识问卷调查、妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈液基细胞学检测（TCT）采样，并统一送至指定检验机构检测。对TCT结果阳性或妇检中肉眼可疑者（包括宫颈溃疡、肿块或可疑癌等）由初筛单位转诊至市属指定机构进行阴道镜检查，对阴道镜检查可疑或阳性者进一步做宫颈组织病理检查，所有检查项目均免费。老方法：2010～2011年第一轮筛查中宫颈脱落细胞学检查采用的是巴氏涂片法，对初筛阳性做阴道镜检查，对阴道镜检查阳性者再行宫颈病理检查。
1.2.2 乳腺癌检查 新方法：2013～2014年各卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内受检妇女进行乳腺癌的初步筛查，包括病史询问、知识问卷调查、乳腺临床检查、乳腺彩色超声检查，对初筛阳性或可疑者由初筛单位转诊至市属指定机构进行乳腺钼靶X线检查，所有检查项目均免费。老方法：在2010～2011年第一轮筛查中，初筛方法为临床乳腺查体，对查体阳性者转诊至市级医院进行超声检查，对超声检查阳性者安排乳腺钼靶检查。
1.2.3 信息管理 所有检查对象的个人信息、病史情况及检查结果均及时录入全市妇幼保健信息系统。信息登记时使用检查对象的身份证进行刷卡登记，避免重复检查和录入错误信息。检查项目结果由检查单位负责及时准确录入，做到全市“两癌”检查信息即时共享，全面实现网络化、信息化管理。
1.3 评价方法
比较新老方法“两癌”检查的宫颈癌检出率、宫颈癌及癌前病变检出率、乳腺癌检出率。
1.4 统计学方法
采用SAS 6.12统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新、老方法宫颈癌筛查结果比较
新方法宫颈癌检出率为29.98/10万（30/100 075），其中，早期癌（宫颈原位癌及微小浸润癌）占76.67%（23/30）；癌前病变（病检CINⅡ和CINⅢ）的检出率为266.80/10万（267/100 075）；宫颈癌和癌前病变检出率为296.78/10万（297/100 075）。新方法的宫颈细胞学检查阳性率、宫颈癌检出率、癌前病变检出率均明显高于2010～2011年的老方法，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 新、老方法乳腺癌筛查结果比较
新方法乳腺癌检出率为90.77/10万（69/76 014），其中，早期癌（乳腺原位癌及微小浸润癌）占46.38%（32/69）。新方法的乳腺癌检出率明显高于老方法，差异有统计学意义（P < 0.05）；老方法早期乳腺癌人数无统计数据。
3 讨论
宫颈癌和乳腺癌是目前威胁女性健康最严重的两大恶性肿瘤，预防和控制其主要手段为早诊断、早治疗[1]。宫颈癌初筛应用TCT方法、乳腺癌初筛应用超声检查可以明显提高宫颈癌和乳腺癌的检出率，而建立一套有效合理的“两癌”管理机制也是保障“两癌”检查质量的有效措施。
2009年中国肿瘤登记年报数据显示，全国宫颈癌发病率为10.30/10万[2]。根据相关文献的报道，大面积筛查发现宫颈癌的检出率各地报道不尽相同，2008～2011年北京市怀柔区宫颈癌检出率为19.57/10万，癌及癌前病变检出率为220.18/10万[3]；与我市地域相近的浙江绍兴市2012年宫颈癌检出率为0.01%（10/10万），癌前病变的检出率为0.73%（730/10万）[4]；2010年广东潮州地区宫颈高度鳞上皮细胞及癌（≥CINⅡ）的检出率为0.86%（860/10万）；而宫颈癌高发区山西省部分地区检出率高达4.31%（4310/10万）[5]。我市新一轮“两癌”检查中宫颈癌检出率为29.98/10万，癌前病变的检出率为266.80/10万，癌及癌前病变的检出率为296.78/10万，低于高发区，但高于其他区域。与第一轮相比，除宫颈早期癌检出率外，宫颈细胞学检查阳性率、宫颈癌检出率、癌及癌前病变检出率均有明显提高，这主要得益于初筛方法的改进，应用了宫颈TCT技术代替了传统的巴氏刮片法。传统的巴氏涂片采用手工制作涂片，收集的细胞数量少，部分涂片易受血液、黏液和炎症的影响变得浑浊，影响了阳性检出率。而TCT凭借其独特的细胞保存技术和计算机控制的先进过滤转移技术，极大地提高了细胞学筛查的灵敏度和准确性[6]。TCT方法玻片上细胞呈薄层分布，形态更清楚，医生易于诊断，对于低度的宫颈病变比巴氏涂片的检出率提高了65%[7]。出具的TBS报告反映了当前对宫颈癌及癌前病变的最新认识，对各种病变均有明确的意义和诊断标准，分类更加合理。但TCT检查受取材、阅片等因素的影响存在一定的假阴性率，也不能作为宫颈病变的诊断，还需要做进一步的阴道镜和病理检查。阴道镜可以将病灶放大10～40倍，借以观察肉眼看不到的微小病变，但阴道镜诊断缺乏统一标准，容易受操作者主观因素影响，尤其对于宫颈低度病变的诊断符合率较低，仅有31%[8]。对细胞学检查阳性者进行阴道镜检查，操作者在阳性结果的引导下可以寻找和发现病灶，对可疑病灶进行定位活检提高疾病检出率。对细胞学检查阴性但有异常症状和体征者也需要做阴道镜检查，可以降低细胞学检查的漏诊率。因此，细胞学检查和阴道镜检查的有机结合可以达到优势互补的作用，可提高宫颈癌和癌前病变的检出率。
乳腺癌发病率不同国家或同一国家不同地区并不相同，有的相差可近10倍[9]。根据2012年中国肿瘤登记年报数据（2009年结果）：我国乳腺癌发病率为42.55/10万，其中城市为51.91/10万，农村为23.12/10万[10]。各地大面积乳腺癌筛查检出率也相差较大，甘肃2014年乳腺癌检出率为131.0/10万[11]，山东肥城市2011年为122.3万/10万[12]，广西南宁市2014年为78.15/10万[13]。我市新一轮乳腺癌检出率为90.77/10万，处于全国较高水平，较第一轮有明显提高。这是因为初筛方法由原来的临床查体改为临床查体和乳腺彩超检查。临床查体只能查到比较明显的肿块和变化，而乳腺超声能够清晰地显示乳腺各层次的解剖结构和所发生的病理改变，对肿块的检出特别敏感，可以发现直径2 mm大小的囊肿，但其与超声医生的经验有关，对肿块定性的准确性也不如钼靶。钼靶X线检查受检查者的主观影响较小，是从乳腺的整体来观察乳腺病灶，对边缘分叶或毛刺状的恶性肿块及细小成簇的钙化灶等乳腺癌的特征性表现的显示率高[14]。因此，应用临床乳腺检查联合乳腺超声、选择性乳腺钼靶X线检查的筛查方法，可提高乳腺癌检出率，适合基层推广[15]。我国乳腺癌检出率较高的山东肥城和甘肃正是采用的此类方法，和应用乳腺查体、乳腺超声和钼靶X线联合检查的检出率比较差异无统计学意义，是相对经济有效的筛查方案[16]。
妇女“两癌”项目初筛方法的改进可以有效提高阳性检出率，同时还需建立有效合理、适宜操作的管理机制。我市的项目工作得到了市政府的高度重视和大力支持，在市卫生局制订的实施方案中，明确了工作目标和工作流程，成立了项目领导小组和质量控制技术指导小组，明确了上下各级医疗保健机构的职责。在实施过程中，市妇幼保健所做了大量的工作。一是开展宫颈癌和乳腺癌检查技术的培训，提高检查医生的技术水平和服务能力；二是开通上下级机构的绿色转诊通道，保证患者及时得到进一步的检查；三是加强质控和督导，发现问题及时处理；四是妇幼卫生信息系统的应用，根据需求不断完善各项功能，可以通过信息平台做到信息全市共享，并具有多项查询和自动生成统计数据等功能。
我市妇女宫颈癌和乳腺癌的检出率比较高，说明了“两癌”有较高的发病率。我市处于长江中下游地区，经济发达，人口密度高，工厂多，污染重。一直以来，经济越发达地区乳腺癌的发病率越高，而经济贫穷地区发病率较低，这种地区间的差异很大程度上是由不同地区的生育相关因素、激素暴露以及早期检测乳腺癌的可及性造成的，虽然与遗传因素有一定关系，但是乳腺癌的发病率还是归因于环境暴露[17]。宫颈癌的发病与行为因素（性生活紊乱、过早性生活、多产等）、HPV病毒感染、遗传因素等有关。目前，“两癌”检查是公认的提高患者生存率和降低死亡率的有效措施，开展群体性的妇女“两癌”检查是提高妇女健康水平的重要举措[18]，我市“两癌”项目的实施效果也有力地证明了这一点。通过近年来的摸索和实践，我市已经形成了良好有效的检查模式和管理体系，接下来将继续开展妇女“两癌”检查项目，不断探索更好的服务模式，提高项目工作检查质量，保护我市妇女的生命健康。
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（收稿日期：2015-04-08 本文编辑：程 铭）