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[摘要] 目的 了解本院围术期Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况，加强抗菌药物的使用管理，评价其合理性。 方法 抽取2013年1～12月该院Ⅰ类切口手术（乳腺手术、甲状腺手术、疝气修补术）病历512例，对抗菌药物使用情况进行统计分析。 结果 围术期Ⅰ类切口手术抗菌药物使用者378例，使用率为73.83%；合理用药218例，合格率为57.67%，不合理用药160例，占42.33%。所用抗菌药物涉及5类13种；术前0.5～2 h内给药240例（63.49%），术后用药时间>24 h 185例（48.94%），用药时间>48 h 102例（26.98%）。 结论 本院Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物存在用药指征把握不严、抗菌药物选择不合理、用药时机不当、过度用药、用药时间过长、联合用药不合理等现象，有待进一步规范化管理。
[关键词] Ⅰ类切口手术；抗菌药物；调查分析
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（b）-0174-04
Investigation and analysis of preventative application of antibacterial drugs in class Ⅰ incision surgery
JIANG De-hua JIANG Xiu-feng LIANG Chun-xia
Department of Pharmacy，Pulandian Central Hospital，Liaoning Province， Pulandian 116200，China
[Abstract] Objective To investigate the usage of antibacterial drugs in the perioperative period of class Ⅰ incision surgery in the hospital，strengthen the use management of antibacterial drugs and evaluate its rationality. Methods 512 cases of medical records on class Ⅰ incision surgery （breast surgery，thyroid surgery and hernia repair） in the hospital from January to December 2013 were selected and the usage of antibacterial drugs was analyzed statistically. Results There were 378 patients who used antibacterial drugs in the perioperative period of class Ⅰ incision surgery，with the usage rate of 73.83%，of which 218 patients were given rational drug use，with the pass percent of 57.67%，and 160 patients were given irrational drug use，accounting for 42.33%.The antibacterial drugs consisted of 5 categories and 13 types.240 patients （63.49%） were administered 0.5 to 2 hours before surgery，185 patients （48.94%） were administered more than 24 hours after surgery，and 102 patients （26.98%） were administered more than 48 hours after surgery. Conclusion Regrading to the preventative application of antibacterial drugs in the perioperative period of class Ⅰ incision surgery in the hospital，there still exist problems such as non-strict medication indications，irrational selection of antibacterial drugs，improper medication timing，excessive medication，overlong medication time and irrational drug combination，which require further standardized management.
[Key words] Class Ⅰ incision surgery；Antibacterial agent；Investigation and analysis
在外科领域，抗菌药物的合理使用是一个重要环节，在一定程度上使某些手术部位的术后感染率明显降低[1]。但围术期抗菌药物的滥用现象也随之产生，并不是所有的手术都需要使用抗菌药物。在我国，大多数医院围术期预防感染抗菌药物的使用率远远超过国家卫生计生委关于三级医院抗菌药物使用率<50%的要求[2]。国家卫生计生委出台多种指导文件：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时（如：高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等），可以应用抗菌药物预防感染，但要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间[3]。近2年，我院围术期Ⅰ类切口抗菌药物使用情况已有很大改变，仍存在部分不合理现象。现对我院2013年1～12月Ⅰ类切口手术病例抗菌药物使用情况进行调查分析，以了解我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用情况及其合理性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取我院2013年1～12月Ⅰ类切口手术病历512例。其中，乳腺手术139例，平均年龄（41.2±8.9）岁，甲状腺手术181例，平均年龄（37.3±7.1）岁，疝气修补术192例，平均年龄（34.7±10.6）岁。均无药物过敏史。
1.2 方法
制订抗菌药物使用情况调查表，记录患者基本信息，包括住院号、姓名、性别、年龄、过敏史等以及医生诊断、手术名称、手术持续时间、主要生化指标、抗菌药物使用情况（包括药物名称、规格、用法用量、给药途径、用药起止时间等）、抗菌药物联合应用情况等信息。
根据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件制订我院Ⅰ类切口手术抗菌药物合理性应用评价标准[3-5]（表1）。
表1 Ⅰ类切口手术抗菌药物合理性应用评价标准
2 结果
2.1 抗菌药物种类
抽查的512例病历中，使用抗菌药物者378例，使用率为73.83%。使用抗菌药物涉及5类13种，其中使用频率最多的是第一、第二代头孢菌素类293例，占使用抗菌药物病历的77.51%；其次是青霉素类64例，占16.93%；其余依次为硝基咪唑类13例，占3.44%，林可霉素类6例，占1.59%，喹诺酮类2例，占0.53%。位居前3位的品种分别是头孢唑啉（23.54%）、头孢替唑（占22.22%）、头孢西丁（占14.29%）（表2）。
2.2 用药时间
378例使用抗菌药物的手术中，术前0.5～2 h内给药240例（63.49%）；术前>2 h给药4例（1.06%）。术后用药时间>24 h 185例（48.94%），用药时间>48 h 102例（26.98%）（表3）。
2.3 围术期抗菌药物应用合理性评价
我院围术期Ⅰ类切口抗菌药物使用不合理主要有品种选择不当、预防用药时间过长、无依据更换品种等（表4）。
2.4 其他情况
Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物用药合理218例，合格率为57.67%；用药不合理160例，占42.33%。512例患者手术切口愈合均为甲级，无术后感染。
3 讨论
3.1 预防性使用抗菌药物的指征
《抗菌药物临床应用指导原则》指出，外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否应用抗菌药物。随机抽取的512例Ⅰ类切口手术属于清洁手术，原则上不需要使用抗菌药物，仅在手术感染机会增加、涉及重要器官、高龄、免疫功能缺陷患者等高危人群才考虑预防用药[6]。本次抽查的病例抗菌药物使用率为73.83%，高于《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[7]第六条规定：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。提示我院临床医生过度依赖抗菌药物预防手术感染，需进一步加强监督、宣传。
3.2 预防性应用抗菌药物的选择
《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物的选择原则上应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的抗菌药物。Ⅰ类切口手术感染的病原菌主要是金黄色葡萄球菌，一般首选青霉素类、第一及第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛，对青霉素过敏的患者可选用克林霉素。从表2可知，我院用于预防Ⅰ类切口感染的抗菌药物主要以第一、第二代头孢菌素类为主，但青霉素类的哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦及第三代头孢菌素头孢哌酮舒巴坦也有使用，而含酶抑制剂的抗菌药物一般不预防性应用，第三代头孢菌素类药物抗菌谱广，对革兰氏阴性菌作用强，但对金黄色葡萄球菌作用不及第一、第二代头孢菌素及青霉素类强，Ⅰ类切口手术应用第三代广谱抗菌药物并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起继发感染[8]，而窄谱、针对性强的抗菌药物（如头孢唑啉等）即可有效降低手术部位感染的发生率[9]。其他不合理用药有首选硝基咪唑类、喹诺酮类，对预防金黄色葡萄球菌感染与青霉素类或第一、第二代头孢菌素类相比不具优势，不宜作为Ⅰ类切口手术预防用药。
3.3 预防性用药时间的选择
给药的时机极为关键，对于Ⅰ类切口手术一般建议在切开皮肤（黏膜）前30 min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（>MIC90），杀灭手术过程中入侵切口的细菌[10-11]。以静脉给药为宜，20～30 min内滴完，否则达不到有效浓度（克林霉素除外）。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，因此，如手术延长到3 h以上，或失血量超1500 ml，应补充1个剂量，必要时还可用3次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量。本次调查的乳腺手术有2例预防性用药时间>术前2 h，甲状腺手术和疝气修补术各有1例预防性用药时间>术前2 h，不符合有关规定。一般应短程用药，若患者有明显的感染高危因素，应用人工植入物，可再用1次或数次到24 h，特殊情况可以延长到48 h。延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加、药物不良反应以及药源性疾病等严重问题[12-13]。从表3、表4可知，术后预防用药时间过长者145例，占使用抗菌药物总数的38.36%，可见我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物不合理。因此需要医生进一步加强学习，通过规范化的学习和严格的质量考核来规范医生用药行为[14]。
3.4 联合用药
抗菌药物联合应用应有明确的指征。本次调查发现有13例采用抗菌药物联合应用，占使用抗菌药物病历的3.44%，三代头孢菌素类联用了奥硝唑，奥硝唑主要针对肠道厌氧菌的感染，而Ⅰ类切口感染的病原菌为金黄色葡萄球菌；部分头孢菌素类联用氟喹诺酮类。预防Ⅰ类切口感染一般选用一种抗菌药物既能达到目的，无指征的联用药物，容易导致药物不良反应及耐药性发生。
以上分析显示，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性抗菌药物在用药指征、药物选择、用药时机及持续时间、联合用药等方面存在不合理现象，这将导致细菌耐药性的产生、医疗资源浪费、患者经济压力增加等不良后果。对此医院应引起重视，制订有效干预措施，动态监控抗菌药物的使用情况，遏制抗菌药物的不合理使用，逐步规范医生用药行为，加强抗菌药物的分级管理，加大相关管理规章的宣传力度，定期组织专家对抗菌药物临床使用情况进行数据汇总、点评，规范Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的使用，做到安全、有效、合理地使用抗菌药物[15]。
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（收稿日期：2015-04-23 本文编辑：卫 轲）