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【摘要】 目的：分析胃癌哨兵淋巴结的位置分布规律以及导致其发生转移的相关因素。方法：随机选取2009-2014年在笔者所在医院接受治疗的50例胃癌患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，50例患者中单个淋巴结转移12例，单组淋巴结转移21例，其余17例患者无淋巴结转移情况。调查单个淋巴结转移与单组淋巴结转移患者的淋巴结位置分布情况以及转移因素，并比较无淋巴结转移患者与单个淋巴结转移患者的病理参数。结果：12例单个淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布为，胃下区哨兵转移的淋巴结主要在3、4组，胃中区主要在3、7组，胃上区主要位于1、2、3组。单组淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布中，胃下区和中区的分布与单个哨兵淋巴结转移基本一致，无显著差异。单因素回归分析提示年龄、性别以及肿瘤的分化程度、肿瘤分型和胃癌哨兵淋巴结的转移没有关系（P>0.05）；肿瘤的浸润深度及肿瘤部位则与哨兵淋巴结的转移有着显著的关系，且浸润越深发生哨兵淋巴结转移机会也就越大（P<0.01）。多因素Logistic分析提示年龄、性别、浸润深度、组织学的分化程度以及基本类型不是影响哨兵淋巴结转移独立的影响因素；而肿瘤位于pT3和胃上区是哨兵淋巴结转移独立的预后因素（P<0.05）。哨兵淋巴结转移保护因素为早期胃癌。结论：胃癌SLN主要分布在肿瘤附近，少见跳跃转移。其转移主要与肿瘤所在的部位和侵犯深度有关。
【关键词】 胃癌； 哨兵淋巴结； 位置； 分布规律； 转移； 相关因素
中图分类号 R733.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）27-0135-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.27.068
在胃癌临床治疗方面，很多时候外科医生为了防止阳性淋巴结出现遗漏的情况，通常采取将早期胃癌以及所有胃癌淋巴结进行扩大并切除的手术，使得许多淋巴结未发生转移的患者承受过多手术风险[1]。在临床上，乳腺癌以及黑色素瘤能够利用SLN（哨兵淋巴结）将淋巴结的切除范围确定[2]。而胃癌患者之所以无法采取此类方法的原因是胃淋巴结的引流过于复杂，加之许多外科医生通常认为胃癌哨兵淋巴结无分布规律，在临床上不能有效的指导具体淋巴结的切除范围。为了给胃癌特别是早期胃癌患者淋巴结的切除范围提供指导，现选取笔者所在医院2009-2014年笔者所在医院接受治疗的50例胃癌患者为研究对象，就胃癌哨兵淋巴结的位置分布规律以及导致其发生转移的相关因素进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料随机选自2009-2014年在笔者所在医院接受治疗的50例胃癌患者为研究对象，所有患者均符合胃癌的入选标准：淋巴结的切除数≥15个；肿瘤和胃腺癌的最大直径在6 cm以内；手术D2以上。回顾性分析患者的手术记录、临床病历和病理记录，其中，男31例，女19例；年龄41～84岁，平均（61.0±2.3）岁。肿瘤类型有BorrmannⅠ～Ⅳ型和早期肿瘤；组织学具体类型：未分化型和分化型；胃分区：上区（U）、下区（L）、中区（M）；同时根据日本胃癌的处理规范对淋巴结的分组和分站以及手术类型进行判定。本组50例患者中，其中单个淋巴结转移12例：早期胃癌1例，进展期胃癌11例；部位：上区3例，中区2例，下区7例；分化程度：分化型7例，未分化型5例。单组淋巴结转移21例，无淋巴结转移情况17例：早期胃癌5例，进展期胃癌12例；部位：上区1例，中区6例，下区10例；分化程度：分化型9例，未分化型8例。单个淋巴结转移、单组淋巴结转移以及无淋巴结转移三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
记录单个淋巴结转移、单组淋巴结转移以及无淋巴结转移三组患者临床的病理参数，分析单个转移的淋巴结和单组转移的淋巴结位置的分布情况，从而探讨哨兵淋巴结的具体部位，以及导致哨兵淋巴结转移的因素。21例单组淋巴结转移患者中不包含12例单个的淋巴结转移患者，阳性淋巴结均局限1组内，且每组的阳性淋巴结的中位数有2个。
1.3 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单个和单组淋巴结的转移部位情况
12例单个淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布为：胃下区哨兵转移的淋巴结主要在3、4组，胃中区主要在3、7组，胃上区主要位于1、2、3组。单组淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布中，胃下区和中区的分布与单个哨兵淋巴结转移基本一致，比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
2.2 胃癌哨兵淋巴结发生转移的单因素分析
通过比较无淋巴结转移患者与单个淋巴结转移患者的病理参数，单因素回归分析提示年龄、性别以及肿瘤的分化程度、肿瘤分型和胃癌哨兵淋巴结的转移没有关系；肿瘤的浸润深度及肿瘤部位则与哨兵淋巴结的转移有着显著的关系（P<0.05），且浸润越深发生哨兵淋巴结转移机会也就越大（P<0.01），见表2。
2.3 胃癌哨兵淋巴结发生转移多因素Logistic分析
将混杂因素排除后，提示年龄、性别、浸润深度、组织学的分化程度以及基本类型不是影响哨兵淋巴结转移独立的影响因素P>0.05；而肿瘤位于pT3（其危险性为pT5的5倍）和胃上区（是胃下区4倍）是哨兵淋巴结转移独立的预后因素，（P<0.05）。哨兵淋巴结转移保护因素为早期胃癌。导致哨兵淋巴结发生转移的预后因素分析，详见表3。
3 讨论
临床目前主要通过注射生物染料来认识胃癌哨兵淋巴结的具体部位，但是由于淋巴管受到癌栓的阻塞，使得淋巴的引流改道，会提高染料标记的定位法假阳性率，且哨兵淋巴结的数目和具体部位通常会随着注射染料的多少发生改变[3]。这些都会使得该标记定位法在寻找淋巴结时存在困难，特别是那些体积偏小的转移性淋巴结。另外，染料注射部位的准确与否也会影响普通淋巴结（非SLN）为阳性[4]。现普遍认同的概念，首先转移的胃癌淋巴结就是胃癌哨兵淋巴结，并以此认定单个转移的胃癌淋巴结也就是哨兵淋巴结，对单个转移淋巴结进行研究能够真实的判定哨兵淋巴结的具体位置[5]。
研究证实，哨兵淋巴结的转移与肿瘤的侵犯深度有着密切的关系，且多因素Logistic分析也证实了肿瘤的侵犯浆膜是使淋巴结发生转移的一个独立预后的因素，这在许多研究中都得到了证实[6]。一旦胃癌患者出现侵犯浆膜，就会显著增加哨兵淋巴结的转移风险，这主要是因为受侵犯后，胃壁所有层毛细淋巴管都将汇入到浆膜下的淋巴管，并经淋巴管丛和集和淋巴管最后引流至局部的淋巴结[7]。另外，哨兵淋巴结发生转移的另一独立的预后因素为肿瘤部位在胃上区，以往的研究认为发生于胃底的贲门癌较易出现淋巴结的转移情况，且胃上区的发生率高于胃下区，但也有研究表明，胃癌的不同胃区与淋巴结的转移程度无差别。经多因素和单因素的分析表明，组织学的分化程度与淋巴结的转移并无关系，且早期胃癌发生哨兵淋巴结转移风险较进展期低，主要是与浸润程度较浅有直接的关系。
本次研究表明，12例发生单个淋巴结转移哨兵淋巴结中胃下区哨兵转移的淋巴结主要在3、4组，胃中区主要在3、7组，胃上区主要位于1、2、3组。单组淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布中，胃下区和中区的分布与单个哨兵淋巴结转移基本一致，无显著差异。单因素回归分析提示年龄、性别以及肿瘤的分化程度、肿瘤分型和胃癌哨兵淋巴结的转移没有关系；肿瘤的浸润深度及肿瘤部位则与哨兵淋巴结的转移有着显著的关系（P<0.01）。多因素Logistic分析提示年龄、性别、浸润深度、组织学的分化程度以及基本类型不是影响哨兵淋巴结转移独立的影响因素；而肿瘤位于pT3和胃上区是哨兵淋巴结转移独立的预后因素（P<0.05）。
综上所述，胃癌SLN（哨兵淋巴结）分组位置比较固定，应将这一概念建立起来，从而确定当淋巴结发生转移时，对组内的所有的淋巴结实施组织学方面检查。肿瘤的侵犯深度和位置与SLN转移有关，应将其作为评估因素。
参考文献
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（收稿日期：2015-05-17） （编辑：金燕）