[关键词]糖尿病；冠状动脉粥样硬化
根据卫生部最新统计，位居我国人口死亡疾病谱中前三位的分别是心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸道疾病。三者约占死亡人数的72％。糖尿病作为代谢性疾病，患病率在不断的逐年成长，根据调查结果统计，我国约有3000万糖尿病患者。由于糖尿病引起的心脑血管疾病患者不断增多，糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化的危险是一般人群的2—4倍，并且其危害性较无糖尿病的冠心病患者明显加大。早在1999年美国心脏病协会就提出了“糖尿病是一种心血管疾病”的理念。本文就糖尿病与冠状动脉粥样硬化的相关性及其治疗予以阐述。
1 病因
动脉粥样硬化的病因尚不十分清楚，经长期深入的研究认为发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要危险因素是高血压、高胆固醇血症及吸烟。以上三项为动脉粥样硬动脉硬化的主要致病因素，但进一步研究发现高度糖化终末产物、循环中血管活性胺类、免疫复体和感染等因素也不可忽视，尤其糖尿病作为动脉粥样硬化致病因素日益引起专家、学者的注意。
1．1 高血压高血压作为高血压动脉粥样硬化的主要致病因素之一，其本身与糖尿病密切相关。国外文献报道，糖尿病患者高血压的发生率2倍于非糖尿病患者，高血压与糖尿病的合并存在，将大大增加动脉粥样硬化患病几率。2型糖尿病患者的高血压通常与一系列代谢性疾病同时存在，称之为代谢综合征。2型糖尿病患者常合并有高血压、肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高脂血症。在这些因素中，胰岛素抵抗可能起着重要作用，高胰岛素血症促使高血压的发生和发展。并且高胰岛素血症本身也可通过促进动脉壁平滑肌细胞增生和胆固醇积聚而促进动脉粥样硬化。高血压和糖尿病并存的最大危险性是加速动脉粥样硬化。据笔者统计，近千例冠状动脉造影结果分析来看，糖尿病患者合并冠心病与周围血管性病变是常见的，并且糖尿病患者动脉粥样硬化的程度、病变范围、狭窄程度都有其独特之处。其独特之处在于病变范围广，狭窄程度重。
1．2 高血脂高血脂作为心血管致病因素之一，日益受到重视，目前认为糖尿病与高脂血症互为因果关系，无论2型糖尿病还是1型糖尿病，出现血脂和脂蛋白异常是非常普遍的现象。一方面高脂血症作为2型糖尿病致病因素之一，反过来糖尿病又促使高脂血症的进一步发展，二者互为转化，互为促进，产生恶性循环。一些糖尿病患者的脂蛋白(如LDL和胆固醇)水平未必是不正常的，但因脂蛋白糖化而使其功能失常。高甘油三脂血症及HDL_匮乏，是抗胰岛素和控制不良糖尿病者的血脂典型表现。而作为高甘油三脂血症的重要结果，则是富含此物的脂蛋白代谢失常，LDL结构被修饰，产生一种较小而密度较高的所谓B亚类LDL，而使粥样硬化作用大为增强。
1．3 其他糖尿病与动脉粥样硬化的主要危险因素高血压、高胆固醇血症的相互因果关系，已有较多文献报道，但是单纯葡萄糖的升高在动脉粥样硬化形成中的作用，目前了解还很少。已知高血糖能影响主动脉壁的代谢。在血糖水平增高时，葡萄糖代谢的非胰岛素途径—醛糖还原酶途径的产物山梨醇积累于动脉壁，造成渗透压效应，包括细胞内水分增多和氧化作用减弱。血糖浓度的增加也能刺激培养的动脉平滑肌细胞的增生。载脂蛋白和其他动脉臂内产生糖基化终末产物的主要蛋白质的糖基化作用也可能加速糖尿病患者动脉粥样硬化的过程，这些产物在动脉壁的堆积可以影响动脉壁细胞的功能。
2 治疗及预后
患有糖尿病的冠状动脉粥样硬化患者极易发展为急性心肌梗死，并且治疗也较为复杂，发生心力衰竭、再梗死、心律失常的危险性也较大，因糖尿病患者存在自主神经病变，因此常出现无痛性心肌梗死，使患者失去最佳治疗时间窗，因此其防治难度加大。糖尿病的治疗首要目标是控制血糖，并且控制及调节代谢指标及血压的全面控制也应放到重要位置，认为以血糖得到控制为终极目标的治疗方案是极不妥当的。
3 药物治疗
对于高脂血症的糖尿病患者，他汀类药物为首选药物。对于有高血压的糖尿病患者首选药物是ACEI和ARB，长期应用ARB治疗具有抗动脉粥样硬化的作用，而β受体阻滞剂，由于其增加胰岛素抵抗，并且可能掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，故一般不用，但对糖尿病合并急性冠脉综合征患者还应积极应用β受体阻滞剂。由于胰岛素抵抗是糖尿病和冠心病的主要因素，因此如何选择降糖药物也成为关键因素，针对肥胖患者应首选二甲双胍及罗格列酮等改善胰岛素抵抗的药物，但对于已出现心脑血管病变且血糖居高不下的患者，笔者建议及早使用胰岛素，而不应因考虑高胰岛素血症而延误降血糖治疗，对于40岁以上糖尿病患者建议使用阿司匹林做为心血管疾病的一级预防。