中图分类号：R541 R256.2 文献标识码：A 文章编号：1672－1349(2007)09－0856－03
心脑血管病常常并称，说明两者之间关系密切，如高血压，其引起脑血管病的几率远高于冠心病，因而有学者认为卒中的一、二级预防心脏科医生大有作为。对于心肾疾病之间的关系，近年来也引起了人们的广泛关注，比如微量白蛋白尿是冠心病的独立预测因子和危险因素，减少蛋白尿可以保护心脏和肾脏，冠心病合并肾损害死亡率增高等等，甚至有学者提出治疗肾脏可治疗心脏，治疗心脏则又可治疗肾脏。因此加强心肾两学科协作，对心肾相关性进行深入研究具有重要意义。
1 慢性肾脏病与心血管疾病
1．1 慢性肾脏病是心血管病不良事件的独立危险因素，在多重危险因素干预实验(multiple risk factor intervention trial，MRFIT)成人研究中，发现血肌酐浓度仅仅轻度升高对于冠心病和全因死亡也是一个独立危险因素。在心脏预后预防评估研究(heart outcomes prevention evaluation，HOPE)中发现轻度慢性肾功能不全独立于其他因素，与心血管事件风险增加有关；而且血清肌酐清除率＜70 mL/mm是ST段抬高性心肌梗死(MI)和非ST段抬高性MI病人死亡的一个独立预测因素，肾小球滤过率(gloraerulat filtrtion rate，GFR)每降低10 mL/mm，心血管病(CVD)危险性增加19％。而且慢性肾脏病(CKD)程度越重，心血管事件后发生不良后果的几率也越高，美国心脏病协会(AHA)2001年年会对最具有价值的几项研究进行了总结，认为CKD是急性冠状动脉综合征病人发生心源性死亡、不良心血管事件的危险因素，其中利用链激酶和组织型纤溶酶原激活物(t－PA)治疗冠状动脉堵塞实验(GUSTO)研究的多变量分析结果提示，CKD与其他危险因素(既往冠心病史、中风、心力衰竭、MI病史等)相比，其与死亡、心肌梗死的发生更具独立相关关系。因此2003年K/DXQI临床应用指南指出，所有CKD病人均应作为CVD的高危人群或等危症，对所有CKD病人均应进行CVD危险因素的评价，在防治或纠正各种危险因素时，均应考虑到CKD的存在。
1．2 蛋白尿与冠心病；蛋白尿包括显性蛋白尿、微量白蛋白尿。微量白蛋白尿最初是在糖尿病发生肾脏早期损害时被发现的，随后发现在高血压病人，甚至非高血压、非糖尿病的一般人群中也普遍存在。
1．2．1 微量白蛋白尿是心血管病的独立预测因子Yudkin就发现微量白蛋白尿的出现增加了冠心病病人的死亡率。Damsgaard等发现只要尿蛋白水平＞7.5 mg/mm时，各种因素引起的死亡都会增加。Borch-Johnsen等在对2.085例无冠心病、无肾脏疾病、无尿路感染、无糖尿病病人所进行的历时10年的前瞻性研究中发现，微量白蛋白尿独立于其他危险因素，与AMI、无症状性缺血性心脏病的发生相关，同时发现在吸烟且微量白蛋白尿阳性病人中，冠心病发病率是阴性病人的近2倍。同样在另一项对绝经期女性历经20年的研究发现，微量白蛋白尿独立于高血压、糖尿病，是发生远期CVD的独立预测因子。1995年Kuusisto等发现在非糖尿病的老年病人，尤其是存在高胰岛素血症的病人中，微量白蛋白尿的出现预示着冠心病的发生。在肾脏和血管晚期疾病的预防(preventin ofrenal and vascular end stage disezse，PREVEND)研究中，所有人组病人均接受了尿液检查，结果发现微量白蛋白尿不仅仅在糖尿病、高血压病人中普遍存在，同时在普通人群中也存在，而且增加了CVD的发生、发展和死亡率。
1．2．2 微量白蛋白尿是冠心病的独立危险因素，HOPE实验对人选病人中所包含的3.577例糖尿病，且同时具有1项CVD其他危险因素亚组进行分析，实验首要终点是MI、心力衰竭、左室收缩功能下降，结果发现微量白蛋白尿独立于血压与心血管事件的发生相关。英国前瞻性糖尿病研究(U K ProspectiveDmhetes Study，UKPBS)的数据资料表明，在严格控制血糖的情况下，相对于血压、吸烟、微量白蛋白尿阳性病人出现大血管并发症的几率高。PREVEND实验对40.856例居住在Gronmgem的荷兰居民，年龄28岁～45岁，其中非高血压、非糖尿病病人5.214例，结果发现微量白蛋白尿在该人群中也普遍存在，而且与冠心病的发病独立相关。有多项临床研究证实减少尿蛋白排泄不仅可以延缓肾脏功能下降，而且可以减少冠心病及不良预后的发生。
1．2．3 微量白蛋白尿与内皮功能、动脉粥样硬化有关，微量白蛋白尿是由于肾脏内皮损伤导致的蛋白漏出，因此在肾脏血管内皮损害的同时，实际上全身血管内皮也同样损伤，因此可将微量白蛋白尿作为窥视全身其他血管病变的窗口，而心肾病变时，氧化应激及其产物大量形成，显然是造成内皮损害的最主要共同基础。而内皮细胞损伤又是发生动脉粥样硬化的主要始动环节，内皮损伤、脂质渗入、平滑肌增殖、自由基损伤、血栓形成等诸多因素在动脉粥样硬化形成过程中均起到重要作用。
2 心血管疾病与慢性肾脏病
2．1 CVD是CKD病人常见的严重并发症Framingham的研究发现在198例死亡的CKD病人中，仅10例已发展成为肾衰，其中大部分病人因心血管疾病死亡，多数CKD病人在没有发展成为肾衰前就已死亡，其中CVD为主要死因。在终末期肾衰及行血液透析、腹膜透析的病人中，已有大量流行病学研究表明动脉粥样硬化、左室肥厚、心绞痛、MI的发生及死亡率明显升高，尤其在透析或肾移植病人中因CVD死亡者占50％以上，透析病人CVD的病死率为普通人群的10倍～20倍。
2．2 CVD是CKD的危险因素，CVD时可大大增加肾脏受损的危险性。PREVEND研究证实凡有心脏意外者，其血清肌酐水平大多升高而且随时间延长而加重。心功能可以通过多种机制影响肾功能，心力衰竭病人肾灌注下降，可以导致肾衰。同时冠状动脉硬化病人具有很高的肾血管疾病患病率，也促进了肾脏病的进展。目前评估CVD是否为CKD进展和肾衰发展独立危险因素的研究还很少。
2．3 CVD危险因素促进CKD的发生及发展，高血压和糖尿病二者是CVD的危险因素，同时也是肾脏病发生、发展的危险因素。高血压不仅与肾功能的下降明显相关，而且血压控制的程度也与肾病进展具有相关性。脂质相关性肾损害，几项尚未被完全证实的研究显示，血脂异常可以促进肾脏病的发生与发展。社区动脉粥样硬化危险因素(Atherosclerosis Risk in Commumties,ARIC)研究发现，高三酰甘油血症和高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)的下降增加了肾功能减退的危险。在Fram
mgban offspring研究中认为较低的HDL－C水平是初发CKD(GFR＜60 ml/mm)的独立危险因素。第三次国家健康与营养体检调查报告(Thud National Health and Nutrition Exammation Survey，NHANESⅢ)评价了代谢综合征和CKD的关系，在横断面分析中发现具有2种或更多因素的代谢综合征病人，相比于没有或仅有1种因素的病人更易出现微量白蛋白尿或更易出现3期～4期肾功能损害。吸烟是健康人群心脏损害的标志，也是糖尿病和原发性高血压病人肾功能减退的危险因素。在Franunghan offspring研究中，吸烟也是CKD的独立预测因子。
3 心肾综合征
各种原因的慢性心力衰竭(chreme heart failure，CHF)所致的进行性肾损害，甚至肾功能不全，被称为心肾综合征(cardioRenal Syndrome)，目前对发病机制所知甚少。一般认为是CHF发展到终末期的一种表现，临床发生率高、预后差。在左心功能障碍研究(the studms of left ventncular dysfunction，SOLVD)中约1/3的中度CHF病人肾小球滤过率(GFR)预计值小于60mL/mm，PRIMEⅡ(second prepecnve randomized study ofibopamne on mortality and efficacy)试验中近一半CHF病人有肾功能不全，且其死亡危险性明显增加；其他研究也提示，CHF病人血清肌酐比基础水平升高0.3 mg/dL以上时，住院时间明显延长，出院后6个月内死亡危险性增加67％。最近对754例CHF病人的前瞻性队列研究发现，16％的病人GFR≤30mL/mm，40％的病人GFR(30～59)mL/min，在平均926 d的随访期间内，37％的病人死亡，在对所有其他预后因子进行校正后，其生存率仍然与肾功能密切相关。GFR每下降1 mL/min，死亡率增加1％，对此目前已基本取得了一致意见。慢性肾功能不全与CHF病人的预后密切相关，是CHF病人的一个独立预后指标。加强预防和治疗CHF是防止发生肾损害的根本措施。由于心肾综合征最近几年才引起大家注意，所以目前在治疗上几乎没有确凿的循证医学证据，而且由于肾损害又多发生于心力衰竭的终末期，使临床治疗比较困难，如何保护和改善CHF病人的肾功能仍是一个难题。
4 心肾贫血综合征
近年来有报告强调了慢性肾功能不全、心功能不全及贫血三者之间的关系。Silverberg等将此归纳命名为心肾贫血综合征(cardio－renal－anemia syndrome)。由于CHF可导致肾脏缺血，使红细胞生成素生成减少，从而引起贫血。此外CHF中一些细胞因子如肿瘤坏死因子－α(TNF－α)和白细胞介素－6(IL－6)也可通过减少红细胞生成素(EPO)生成，干扰EPO在骨髓中的作用等导致贫血。贫血可引起心率增快、每搏量增加、液体潴留、心肌肥厚、心肌细胞凋亡等。因此，CHF引起贫血，贫血进一步加重CHF和肾功能损害，肾功不全又可以导致或加重贫血、心力衰竭，三者之间形成恶性循环，形成心肾贫血综合征。
5 结 语
很多心肾疾病具有共同的危险因素，有些基础病，如胶原系统疾病、淀粉样变等，本身就可同时损害心脏和肾脏；肾脏病伴有高心血管病危险，心血管病时常可大大增加肾脏受损的危险性；心血管病是慢性肾脏病的主要死亡原因，而慢性肾脏病对心血管疾病预后产生不良影响；改善心脏功能的措施常能减少肾脏病变的危险，治疗肾功异常的措施又往往可以减少心血管损害，由此可见深入研究慢性肾脏病与心血管疾病之间的相互关系，进而从整合医学角度出发，寻求相关的预防及治疗措施非常重要。
本文编辑 王雅洁