[关键词]家庭医学；临床研究
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.001
[编者按]家庭医生的科研参与率低，这种状况不仅在中国十分普遍，在美国也是如此。家庭医生是不是有必要开展临床研究？应该开展哪些方面的研究？又该如何处理医疗实践与临床研究之间的时间分配问题？本文作者以美国家庭医生科研现状为基础，对上述问题做了提纲挈领的阐述，相信对中国的全科医生也具有一定的启发和帮助。
Voorhees等在《仅少数家庭医生花时间做研究》一文中指出，2007-2009年，美国28505名持有资质但尚未参加继续认证考试的家庭医生中仅有4.9%曾花时间做研究。在这4.9%的家庭医生中，用于研究的时间占10%的仅达3.9%，占50%以上的只有0.3%。文章结论是家庭医学研究集中在城市，医学院校师资和住院医生是主力军。
1.研究还未形成常态
尽管提高家庭医学研究能力的呼声不断，美国的家庭医生仍然不愿参与临床研究，而致力于追求研究事业的医学生又很少会选择家庭医学。
2.家庭医学研究的相关性
研究与“患者照顾”的基本职能是如何产生联系的呢？研究与医疗服务质量有何关联？家庭医生需要做研究吗？研究议程是否要求研究者对初级保健机构结构、诊疗过程和患者结局有深入的了解？
De Maeseneer等在《柳叶刀》上发表的一篇文章中对于初级保健研究议程的需求和内容做了充分的阐释。这一国际家庭医学研究领导团队指出，医疗服务质量是一个复杂的概念，质量改善需要医疗、环境和政策方面的证据支持。他们列举了家庭医学试验需要包含的六个特点：（1）研究问题必须是家庭医学中的常见问题；（2）对问题的定义必须与临床症状密切相关（而非以诊断为基础）；（3）诊断和治疗方案必须与家庭医学相关，并且要充分考虑患者的可接受性和方案的可行性；（4）必须考虑到共病；（5）必须对环境变量如性别、社会经济地位、民族特点等进行衡量和报告，以便归纳出日常诊疗方法；（6）必须考虑成本效用，包括患者偏好和价值观，尤其要对公平性进行分析。不难看出，这些特点都是合理且必需的。但是由谁来开展这项工作？谁能设计并执行这些有意义的试验？目前大多数临床研究都是由医药公司和其他专注于提高某些产品销量以提升商业效益的公司开展。如果我们背弃开展临床研究的责任，那我们就错失了提供最优医疗服务的机会，因为现有的医疗证据并不适用于我们的医疗实践。
3.研究并不神秘
为什么很多家庭医生认为临床研究脱离了他们的日常诊疗实践？为什么家庭医学领域内的人认为研究是学者的专享？这是否是早期家庭医学的反知识遗留问题？每天下班前还要忙于储存电子病历的家庭医生又哪有时间去设想研究问题？从实际出发，家庭医生能否提出、参与并指导临床研究？家庭医生不做研究会有怎样的后果？谁来定义我们的研究？谁来定义我们的价值？
美国医学研究所给医疗质量下的定义为：医疗服务提高个人和群体获得理想健康结局的可能性及与现有专业知识相一致的程度。作为家庭医生，我们不再是美国医学领域一个新兴的边缘学科，而是价值越来越受公众认可的第二大医学专科。我们必须承担创造新知识的重任，从而改善医疗服务质量。简言之，家庭医生必须揭开研究的神秘面纱，把研究变成我们日常工作的一部分。
大多数家庭医生具有临床研究的核心价值观和态度：仁慈、好奇、对复杂问题的适应性、深思、投入、杰出、坚持。研究实际上是在创造新知识，正如Stange提醒我们，了解、学习和发展有多种方式。更确切来讲，知识基础包括：（1）把思考结果用于医疗实践；（2）当提出研究问题和分析数据时，要考虑患者的声音；（3）理解系统如何影响医疗照顾；（4）探索患者身上出现的疾病现象和长期治疗效果。因此，将研究与家庭医学结合存在广泛的可能性。我们需要努力使大多数经过认证的家庭医生都参与到研究中来。
4.前途是光明的
转化医学研究对于改善我们所服务患者和人群的健康是必要的。要想提出与医疗实践和患者相关的问题，我们需要将实践融入研究，而非仅仅将研究用于实践。没有时间又如何做研究呢？目前很多大型医疗系统都在开展增加家庭医生雇佣数量的运动。这些系统必须意识到家庭医学的临床和医疗服务研究能够切实地改善医疗服务质量并降低医疗花销。同时也要给家庭医生提供时间来进行研究，从而创造新知识来改善服务人群的健康。报告显示，家庭医生对实践为基础的研究网的参与有所提高，这是令人振奋的，但是这仅能解决部分问题。另外，还需要为美国家庭医学会认证的医师提供用于评估医疗服务质量的适用而有效的工具。很多活动都适用于持续认证阶段的第四部分。也需要更多的家庭医生加入到美国国家卫生研究所的研究部门，这样当评判科学价值时，家庭医学研究就拥有了自己的代言人。
我们一定要建立这样一个未来：家庭医生把研究看做是专业核心价值不可或缺的部分。我们学院的家庭医学住院医师和医学生已经开始理解并实践这一价值。尽管不是硬性要求，很多住院医师已经开始展示研究海报、获得研究基金、创造新知识来改善医疗实践。我所在大学里对家庭医学感兴趣的医学生已完成公共卫生培训（如公共卫生硕士）。要实现先进的初级保健和家庭医学优化患者体验、改善人群健康、降低医疗费用的目标，我们需要重新定义家庭医学研究的价值和衡量标准。完全投入到家庭医学研究中的家庭医生是引领目标实现的最佳人选。我们一定要努力让期望变成现实！
（文章来源：Journal of American Board 0f Family Medicine，2013.26：4-6）