【摘要】目的：探讨老年股骨近端骨折患者骨水泥髋关节置换术中严重并发症及其防治措施。方法：2010年1月～2013年3月期间，我院共连续施行70岁以上患者骨水泥型髋置换术224例（224髋）。结果：术中血压降低者136例（60.7%），血压下降范围为1.3～2.6kPa，持续时间为3～10min。植入骨水泥后心脏骤停0例，临床诊断为深静脉血栓37例（16.5%），肺栓塞13例（5.8%），术后感染1例（0.45%）。术后临床诊断获得3年以上随访共183例（183髋），平均随访时间为6.2年（3～9年），随访率为81.7%，平均随访Harris评分为82.5分（81～92分）。其中有3例因假体周围骨折、1例因术后感染、1例因无菌性松动行翻修手术。结论：骨水泥髋关节置换治疗股骨近端骨折效果明显，但其严重的并发症的出现重在预防，早期下地活动、使用抗凝、使用四代骨水泥技术、提高手术技巧以及重视术中监护和围手术期的护理。
【关键词】老年；股骨近端骨折；骨水泥；髋关节置换术；并发症
随着人类寿命的延长及我国进入老龄化阶段，老年患者髋关节置换术手术明显增加。而骨水泥髋关节置换术更适合老年股骨近端骨折患者，其具有术后髓腔出血少，可早期负重等优势，据Rasquinha研究其远期松动率明显降低[1]，疗效优良率为90%～93%。自2010年1月～2013年3月期间，我院共连续施行70岁以上患者骨水泥型髋关节置换术224例（224髋），出现的骨水泥植入综合征及其防治做一探讨。
资料与方法
一般资料：2010年1月～2013年3月期间，我院共连续施行70岁以上患者骨水泥型髋置换术224例（224髋），其中男性103例（103髋），女性121例（121髋），手术年龄70～98岁，平均年龄83.5岁。患者均为外伤致股骨近端骨折，股骨颈骨折101例，股骨粗隆间骨折123例。
方法：高血压患者应用降压药物使收缩压控制在140～160mmHg，舒张压控制在80～90mmHg；糖尿病患者血糖控制在6.5～8mmol/L，术后继续用胰岛素泵控制血糖致基本正常水平，术前给予患者补充液体500～1000ml。手术麻醉方式选择静脉吸入复合麻醉和连续硬膜外麻醉两种方式，静脉吸入复合麻醉56例，连续硬膜外麻醉168例。术中严密观察患者生命体征，均采用髋关节后外侧入路。股骨颈骨折患者，在股骨小转子上方1cm左右处将股骨颈截断；股骨粗隆间骨折患者中，小粗隆骨折块未做任何处理，大粗隆骨折块行钢丝捆扎者86例，黏贴在骨水泥上37例。术前给予抗生素一次，术后给予抗生素治疗1天；皮下注射低分子肝素钙2500iu，连续5天；利伐沙班治疗1个月；术后48小时拔出引流管。术后当天开始患肢的肌肉收缩锻炼，术后3天内扶助行器离床，1个月后持单拐行走，2～3个月后弃拐行走、并练习下蹲。术后1、2、3、6、12个月定期复查，进一步指导功能锻炼，以后每年随访1次。
结果
224例患者中置入骨水泥后，血压降低者136例，一般在置入骨水泥后3～5min，下降范围为1.3～2.6kPa，多数患者至10min基本恢复正常，但有部分患者血压下降顽固。本组有4例患者血压下降明显，达65/40mmHg左右，需多巴胺等升压药维持血压，其中1例患者需多巴胺维持至术后5d方撤除。肢体肿胀者202例，经查下肢静脉彩超37例为深静脉血栓，发生率为16.5%，其余为下肢水肿，临床诊断肺栓塞病例13例（5.8%）。术后对患者进行随访，患者随访3年以上的患者183例，随访期限3～9年，平均为6.2年，平均随访Harris评分为82.5分（81～92分）。在所随访患者中其中有3例因假体周围骨折、1例因术后感染、1例因无菌性松动行翻修手术。
讨论
骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、心脏骤停、休克、出血（凝血功能改变）、哮喘发作、肺栓塞等并发症，俗称骨水泥植入综合征，以低血压最为常见。在本实验中老龄患者，多合并心血管系统疾病及低血容量症，增加了术中低血压的风险，其低血压发生率为60.7%。据Callaghan JJ研究发现[2]，以低血压为主的循环抑制发生率26%～95%，大部分病人通过补液疗法可自动恢复，部分病人需使用血管活性药才能恢复，少数病人可出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡，在年龄65岁以上的患者发生率较高，尤其是术前合并低血容量和心脏疾病的患者。深静脉血栓是髋关节置换术的严重并发症，肺栓塞更是髋关节置换术致命并发症。本研究中，患者深静脉血栓发生率16.5%，肺栓塞5.8%，老年患者对外界的应激反应更剧烈，血管脆性加大，血管内皮细胞容易受损伤，内皮细胞受损后加剧凝血反应，静脉血栓发生率明显较正常人高。髋关节置换术后感染是髋关节置换术后灾难性的并发症，给患者带来极大的心理、经济负担。对于老年人，增强体质，调节心肺功能、治疗基础疾病、调整患者血糖，加强术前、术后护理，降低感染机率，提高手术技巧、必要时使用抗生素骨水泥、严格无菌操作等，使本研究感染率控制在0.45%。
预防及处理措施：①术前：完善术前准备，调整老年患者的一般状态，尤其对于有心脏病、肺部疾病、泌尿系感染、低血容量症的老年患者，做好充分的术前评估，补充血容量，控制血糖。对于感染高危因素的病人准备抗生素骨水泥。进行必要的心理教育，缓解心理压力。术前查D-二聚体、出凝血时间等，评价患者发生血栓的概率。建立静脉，在老年人心脏承受的范围内补液500～1000ml，吸氧。术前给予氯化钙静脉滴注，可以降低血压、心率下降的幅度，减少异常心律的出现[3]。行髋关节置换术应安排在百级手术室内进行，消毒、铺单等严格无菌操作，术区贴膜。②术中：关键是提高手术技巧。植入骨水泥前充分和麻醉师沟通，给予加大吸氧量，密切观察血压及心率变化，预防性给予激素药物。血压下降后及时给予升压药物。学者Dahl建议在进行升压时适当给予抑制交感神经的药物[4]，减轻交感神经兴奋对呼吸循环系统的功能抑制。行全麻的患者可以用吸痰管适度的刺激患者。TrybaM研究表明植入骨水泥前使用H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管功能变化[5]。应用第四代骨水泥技术，禁止股骨髓腔粗暴的扩髓，脉冲充分冲洗髓腔内脂肪等，在骨水泥成面团期时将骨水泥植入髓腔，这样减少骨水泥单体的释放，再向股骨髓腔远端置入排气管，或于股骨远端钻孔，利用骨水泥枪逆行植人骨水泥。合适放置远端塞，防止骨水泥过多的和髓腔接触。骨水泥枪紧贴远端塞，充分排出髓腔内的空气，避免其受压后进入血液形成栓子。对于老年衰弱患者，切勿在股骨侧对骨水泥过分加压。术中可行抗生素骨水泥、缝合前用碘伏浸泡、脉冲冲洗术区后以减少感染概率。③术后：完善手术后，返回ICU，密切观察患者生命体征，做足、做好术后护理工作，在进行相关护理时，动作、手法轻柔，避免皮肤挫伤，勤翻身，避免褥疮的发生，严密观察体温、血象及伤口情况，保持引流管通畅，以免局部血液淤积，引起感染。老年人代谢降低，容易导致泌尿系感染，应多饮水，排除体内毒素，保持患者会阴清洁，防止泌尿系感染。给予患者必要的及早的功能练习，指导患者功能锻炼，预防并发症的发生。术后给予改善循环、抗凝、给予消肿等对症治疗。术后1天预防性使用抗生素，术后3天内查血常规，及时补充血容量。深静脉血栓高发期是置换术后第四天，但抗凝治疗会导致高危险性的出血性并发症，皮下注射低分子肝素钙2500iu，连续5天，利伐沙班治疗1个月，及早下地功能锻炼可以增加肌肉的活动，增加肌肉泵的作用，必要时穿弹力袜，有利于消肿、增加血液流动，减少并发症的发生等。
骨水泥型髋关节假体对老年股骨近端骨折患者，尤其是骨质疏松者，对早期开始功能锻炼是一种必要的治疗手段，并达到了满意的结果，但对于手术医师来说，提高手术技能及做好围手术期的工作是十分必要的。
参考文献
[1]Rasquinha VJ，Ranawat CS.Durability of the cemented femoral stem in patients 60 to 80 years old[J].1Clin Orthop. Relat .Res，2004，419：115-123.
[2]Callaghan JJ ，Templeton JE，L iu SS，et al.Results of Charnley totalhip arthroplasty at a mini mum of thirty years.A concise follow-up of a previous report[J].Bone Joint Surg Am，2004，86：690-695.
[3]周宇，刘峰.骨水泥单体心肌毒性的实验研究[J].江苏医药，2010，36（8）：929.
[4]Dahl OE.Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructiveorthopedic surgery[J].Acta Orthop Scand，1997，68（6）：607.
[5]Tryba M，Linde I，Voshage G，et a.l Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip re -placement[J].Anaesthesist，1991，40（1）：25-32.