藏族全膝关节置换病人围手术期BMI值变化的对比研究


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摘  要:目的  探讨在接受全膝关节置换术藏族患者体重指数变化及术后疗效的对比研究。方法  选取笔者所在医院2010年9月至2016年2月期间入院的膝关节骨关节炎患者90例为研究对象, 按体重指数分类亚洲标准标准分为4组:体重正常组(BMI<22.9kg/m2)、超重组(BMI 23~24.9kg/m2)、肥胖组(25~29.9kg/m2)、病理性肥胖组(BMI≥30kg/m2),对比观察术前、术后KSS评分变化、关节功能变化,并进行BMI值变化与关节活动度(ROM)、手术时间、止血带应用时间相关性分析。结果  各组患者术后KSS评分与术前相比均有大幅度提高,差异有统计学意义,术后1~6月体重指数与关节活动度显著负相关,与手术时间、止血带应用时间呈正相关。结论  全膝关节置换术能够改善藏族肥胖患者疼痛症状,术后功能均明显改善,全膝关节置换术是有效的治疗手段,但病理性肥胖组患者行关节置换术应慎重,建议控制体重后评估手术。

关键词:体重指数  全膝关节置换术  骨关节炎  膝关节

中图分类号:R684.3    文献标识码:A 文章编号:1672-3791(2019)08(a)-0182-04

Abstract: Objective To investigate the changes of body mass index (BMI) in Tibetan patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) and the comparative study of the curative effect after TKA.Methods Ninety patients with knee osteoarthritis admitted to our hospital from September 2010 to February 2018 were divided into four groups according to the Asian standard of body mass index: normal weight group (BMI<22.9kg/m2), overweight group (BMI 23~24.9kg/m2), obesity group (25~29.9kg/m2), pathological obesity group (BMI<30kg/m2).The KSS scores before and after operation were compared.The changes of joint function and BMI were correlated with ROM, operation time and tourniquet application time.Results The KSS scores of each group were significantly improved compared with those before operation, and the difference was statistically significant. The body mass index was negatively correlated with joint activity in 1-6months after operation, positively correlated with operation time and tourniquet application time.Conclusion Total knee arthroplasty can improve the pain symptoms of obese Tibetan patients, improve the function after operation, and total knee arthroplasty is effective. However, the patients with pathological obesity should be cautious in joint replacement. It is suggested that the operation be evaluated after weight control.

Keys Words: Body mass index; Total knee arthroplasty; Osteoarthritis; Knee

膝關节骨性关节炎引起的疼痛,是世界上导致身体残疾的主要原因,并对患者和社会造成日益沉重的负担。肥胖在骨关节炎的发生、发展过程中越来越扮演着重要的角色,对承重关特别是膝关节骨关节炎等疾病的影响越来越受到重视[1],在同一年龄段中,肥胖病人患膝关节骨关节炎的概率大大增加,膝关节功能更差。全膝关节置换术是治疗骨关节炎的有效方法,可缓解疼痛,改善功能,而肥胖病人是膝关节置换术上升的关键因素[2],术后更容易发生并发症(如深静脉静脉血栓)。人体重指数(Body Mass Indes,BMI)是国际上公认的判定肥胖的指标,已有观点认为高BMI值病人患膝关节骨性关节炎风险高[3],BMI变化对全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty TKA)围术期的影响(如术中出血量、手术时间、术后并发症及术后关节功能恢复等方面),尚无统一意见[4-5]。而藏族病人BMI变化及与TKA术后的关系,目前研究较少,该实验通过行TKA术的100名藏族患者BMI值进行研究,探讨藏族病人BMI值变化与骨关节炎的关系,BMI与TKA术后静脉血栓形成的关系,不同BMI骨关节炎患者行TKA术围术期及术后功能变化,为患者手术时机提供选择。

1  资料与方法

1.1 临床资料与分组

自2015年3月至2018年5月,該院共施行TKA100例115膝,其中左侧41膝,右侧44膝,双膝:15例。男28例,女72例;年龄44~79岁,平均63岁;身高140~178cm,平均159cm;体重43~114kg,平均66.98kg。术前测量患者身高和体重,计算患者体重指数,BMI=体重(kg)/身高2(m2)。该研究根据WHO亚太地区肥胖诊断标准将原文献中研究对象分为4组:体重正常组(BMI<22.9kg/m2)、超重组(BMI 23~24.9kg/m2)、肥胖组(25~29.9kg/m2)、病理性肥胖组(BMI≥30kg/h2)[6]。欧洲标准:

纳入标准:(1)均由同一组医师完成手术;(2)均为重度骨关节炎的藏族病人。

排除标准:(1)已行膝关节置换的膝关节翻修病人;(2)汉族患者;(3)BMI>40mg/h2患者。

1.2 手术分组

手术由同一组医师完成,采用相同类型假体(Smith&Nephew,PS假体,美国)。取膝前正中切口,长约13cm,切开皮肤、皮下,沿髌骨内侧缘切开关节囊,外翻髌骨,修整髌骨,电灼髌骨周缘去神经化,清除肥厚滑膜,松解关节两侧组织,切除残存前后交叉韧带及半月板。截骨先截取股骨后截取胫骨,测屈曲及伸直间隙,保持平衡,涂抹骨水泥,安放胫骨侧和股骨侧假体,检查膝关节稳定性、活动度,伸膝位轴向加压5~10min,不安置引流管。屈曲位逐层缝合,关闭切口。

1.3 术后处理

术后6~8h根据引流量应用半剂依诺肝素(0.2mL IH 辉瑞公司)抗凝,术后24h应用全剂克赛(0.4mL IH 辉瑞公司)抗凝,术后24h预防应用抗生素,术后1d开始CPM训练,术后第一天开始在助行器辅助下练习下地行走,嘱其出院后继续进行膝部功能锻炼。术后1、3、6个月门诊复查膝部功能状态。

1.4 观察指标与方法

采用美国膝关节协会(the American knee society KSS) 进行评分。KSS评分由膝关节评分和功能评分组成,前者由疼痛、稳定性和活动范围(ROM)组成,减分项目为关节过伸、屈曲挛缩和力线畸形,主要评价膝关节本身质量,功能评分由行走、上下楼梯组成,减分项目为行走功能缺陷,主要评价膝关节对日常生活的影响。

1.5 统计学处理应用SPSS l7.0统计软件对所得数据进行分析

年龄用单因素ANOVA分析,LSD法,性别用2分析,KSS评分比较采用方差分析,组问比较采用LSD-t检验,所有计量资料采用均数±标准差()表示,组间分析的计量资料采用t检验,手术前后的计量资料比较使用配对t检验,相关分析采用Pearson相关,P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

(1)患者均获随访,时间6~70个月,平均52.1个月,BMI为18.5~51.0kg/m2,平均(25.48±4.72)kg/m2,主要集中在肥胖组和超重组,呈正态分布。85膝术后膝关节疼痛完全消失,术后生活质量得到明显改善。

(2)应用Pearson相关分析:通过BMI与患者的年龄、手术时间、止血带之间、膝关节活动度(ROM)评分行相关分析,统计结果显示:BMI指数与术后ROM呈负相关,与手术时间、止血带应用时间、年龄呈正相关,主要集中在病理性性肥胖组(见表3)。

3  讨论

3.1 藏族病人饮食结构与肥胖的关系

随着年龄的增长,身体受限的原因是多因素的。肥胖,或者说脂肪量的增加,是造成老年人身体缺陷的一个重要原因[6]。肥胖对身体产生有害的影响,并可导致膝关节负担加重,形成关节炎的风险加大。因此,预防/治疗肥胖症对改善膝关节退变、指导膝关节置换术后的康复计划具有重大意义。

绝大部分藏族人以糌粑为主食,即把青稞炒熟磨成细粉。特别是在牧区,除糌粑外,很少食用其他粮食制品。食用糌粑时,要拌上浓茶或奶茶、酥油、奶渣、糖等一起食用;藏族较少食用蔬菜(特别在牧区),副食以牛、羊肉为主。正是藏族病人的饮食习惯导致肥胖病人较多,肥胖全身皮下脂肪性超重和肥胖风险增加,导致心脏病、糖尿病、骨关节炎等疾病[7],WHO更是因此制定体重指数(BMI),呼吁控制饮食减少脂肪的吸收,降低超重及肥胖的发生[8]。

3.2 肥胖与骨关节炎

肥胖是膝关节骨性关节炎发展的重要危险因素[9],美国超过65%的成年人被归类为超重或肥胖[10],预计膝关节骨性关节炎的发病率和流行率将会上升。据预测,45%的成年人在其一生中将出现膝盖骨性关节炎的症状[11],并且至少有一半有症状的膝关节骨关节炎患者将需要行膝关节置换术[12]。在中国,人口老龄化已经成为我国一个极为严峻的社会问题,行膝关节置换的病人逐年增加,这将给社会带来巨大的负担。

该研究中入选的100例患者中,平均身高较低,女性远高于男性(73%),平均年龄62.74岁,随着年龄的增长,骨关节炎逐渐加重,这与国内其他地区的调查结果基本一致[13],而与关节活动度成反比,藏族的高寒、缺氧环境是骨关节炎的重要的危险因素,寒冷是大多数关节炎包括骨关节炎诱发或加重关节疼痛的诱因,骨关节炎患者对寒冷尤为敏感,西藏地区由于长期处于高海拔地区,平均气温较低,且缺氧严重,这可能是加速关节退变的诱因之一。

全膝关节置换术被广泛用于缓解疼痛和改善有症状的终末期膝关节骨关节炎患者的功能状态,全膝关节置换术是治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方法,症状改善超过85%[14]接受治疗膝骨性关节炎行TKA的患者相较于没有进行TKA的患者活动能力明显增加。该研究中超重组病人疼痛均高于正常组,膝关节活动度评分超重组、肥胖组、病理性肥胖组均低于正常组,且随体重增加术后早期关节疼痛加重,导致早期的关节功能差,达不到预期。

3.3 肥胖患者手术时机的选择及合并症、并发症情况

大多数膝关节置换患者超重或肥胖[15],这可显著增加内科和外科并发症的风险,包括感染[16]和血栓栓塞事件[17]。Dowsey及其同事[18]估计,随着体重指数(BMI)每增加一个单位,不良事件的风险就增加8%。术前的体重也与患者报告的膝关节置换术后疼痛和功能结果的改善率负相关[19]。此外,肥胖与假体失败有关[17],肥胖的病人更容易假体磨损等机械故障等并发症,这些并发症大大降低了全膝关节置换术的好处,并且增加了接受关节置换翻修的风险[20]。

TKA术后,病人活动严重受限,血流缓慢,血液处于高凝状态,大大增加了深静脉血栓形成(DVT)的可能性。人工关节置换术后DVT的患病率为40%~60%,90%的肺栓塞起源于下肢静脉。当血栓形成累及股静脉、髂静脉或下腔静脉时,肺栓塞的可能性为50%[21]。该研究中术后第一天深静脉血栓的发生率为约为15%,其中,以肌间静脉血栓为主(约11%),而胫后静脉血栓4例,多集中在病理性肥胖组(7例血栓中肌间静脉血栓5例+胫后静脉血栓2例),一旦发现抬高患肢,卧床制动,行溶栓治疗,虽然发生率低但影响患者术后的功能锻炼,达不到预期。所以肥胖是影响人工关节置换术后并发症特别是深静脉血栓发生的高危因素,对于肥胖、高龄患者应给予足够的重视并进行预防性抗凝治疗,术后严密观察双下肢情况,必要时超声或静脉造影检查有无DVT发生,并及时治疗,以防止致命性肺栓塞的发生。

同时,该研究中,病理性肥胖组所用手术时间长、止血带应用时间更久,超过体重正常组患者,差异有统计学意义(P<0.05),在BMI值变化与手术时间、止血带应用时间相关性分析上更是显著正相关。

3.4 肥胖病人行关节置换术的愈后

越来越多的观点认为,肥胖病人在膝关节置换术后早期恢复较非肥胖病人差,与非肥胖患者相比,肥胖患者在疼痛和并发症方面预后更差[22],该研究中,病理性肥胖组患者术中手术时间、止血带时间延长、术后早期(1月)KSS评分较低。术后1月病理性肥胖组活动性差,这可能与术后早期的疼痛有关。

膝关节置换术后体重增加令人担忧。大约33%的患者在手术后体重增加超过2.5%。与术后体重下降相比,更多的患者是体重增加。术后的体重增加更是应该关注的,因为它可能增加假体失败和关节翻修的风险[17]。多数观点认为,膝关节置换术后的病人较容易控制体重,因为生活方式的改变,如增加身体活动和减肥,这些都源于膝关节置换术后疼痛的减轻和功能的改善。事实上,一些证据表明,与术前水平相比,人工膝关节置换术后的体力活动仍然很低,甚至更低[23]。手术后不能增加体力活动可能是导致体重增加的原因之一。有研究认为,患者在膝关节置换术后最初几年体重都在增加。22%~33%的患者体重增加超过其体重的2.5%,并且在手术后1~2年内减肥的可能性较小[24]。

4  结语

总之,藏族的肥胖病人特别是病理性肥胖患者行TKA手术应慎重,建议控制体重,并行功能锻炼,待BMI值下降,再次评估手术,减少TKA术后并发症形成。

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