摘要：目的 探讨胸部恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的原因及防护措施。方法 回顾性分析6例胸部恶性肿瘤患者术后出现下肢深静脉血栓的临床资料，所有患者均给予相应的治疗和护理。结果 患者经治疗后，1例合并高血压糖尿病的肺栓塞患者，病情较重，抢救无效死亡；其余5例均取得明显疗效，水肿完全消退。结论 胸部恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成以护理预防为主，重视其防治，及早干预， 对降低并发症及死亡率，节约医疗资源有重要而深刻的意义。
关键词：胸部恶性肿瘤；术后；下肢深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，如未予及时治疗，急性期可并发肺动脉栓塞（PE），而PE是导致肿瘤患者死亡的重要原因，仅次于恶性肿瘤本身[1]，后期则因血栓形成综合征而影响生活和工作。目前国内外学者达成共识，DVT干预策略应把重心放在预防上，尤其要在DVT形成之前进行主动预防[2]。充分认识可能引发DVT的诱发因素，针对性地预防和处理是胸部恶性肿瘤手术患者围手术期减少并发症的重要举措之一。我科2014年1月～2015年6月共行胸部肿瘤手术950例患者，其中出现DVT患者6例，1例合并高血压糖尿病的肺栓塞患者，病情较重抢救无效死亡，其余5例均取得明显疗效，水肿完全消退。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2014年1月～2015年6月共行950例胸部肿瘤手术，950例患者中6例发生DVT，占总病例0.63%，其中男4例，女2例，年龄57～81岁，平均年龄65.9岁。患者均在全麻下行手术治疗，其中食管癌根治术2例（左颈左胸二切口1例，左胸腹三切口1例），肺癌根治术3例（肺叶切除术1例，支气管肺动脉双袖状切除术1例，右全肺切除术1例），气管肿瘤1例。手术时间50～340min，合并糖尿病1例，高血压2例。6例胸部恶性肿瘤患者DVT均发现在术后1～14d，其中血栓来源上肢静脉1例、下肢静脉4例、中心静脉置管1例。
1.2 方法 胸部恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成以围手术护理预防为主，术前做好评估宣教，术后密切观察病情，及时发现下肢静脉血栓征兆，尽早处理，是预防下肢静脉血栓发生的关键。患者出现DVT， 应立即卧床休息， 患肢抬高制动， 严禁热敷，避免按摩挤压，以防止栓子脱落形成肺栓塞，同时遵医嘱给予抗凝溶栓药物进行治疗。使用抗凝、溶栓药物最常见的不良反应是出血倾向，严密观察患者的生命体征、血氧饱和度的变化，积极给予相应的治疗和护理。加强心理疏导及体位活动的宣教，发现问题及时予以对症处理。
2 结果
6例患者经积极治疗和护理，1例合并高血压糖尿病的肺栓塞患者，因病情较重，抢救无效死亡；其余均取得明显疗效，水肿完全消退，康复出院。
3 讨论
静脉血流滞缓、血管内膜损伤、血液高凝状态是引起下肢静脉血栓的三个重要因素[2]。胸部恶性肿瘤患者行开胸手术切除肿瘤后，创伤较大，伤口疼痛，协助下床活动相对较晚，会直接导致血流变缓。因恶性肿瘤组织细胞释放的高凝物质进入血液循环，使血液凝固性增加，从而发生静脉血栓。DVT临床表现主要以患肢疼痛、肿胀、麻木、浅静脉曲张，最严重的并发症是肺栓塞，且误诊率比较高。DVT的发生不但延长患者住院时间，减缓术后恢复速度，若医治不当甚至会致残或死亡。因此，围手术期对于胸部恶性肿瘤手术患者进行预防性护理干预，制定个性化的护理计划，阶段性的健康宣教、规范化的围手术期护理及康复指导，有利于预防DVT的发生。
4护理
4.1 术前护理
4.1.1 术前评估 根据本院指定的《患者深静脉血栓风险因素评估表》，根据患者年龄>60岁、手术时间≥45min、手术后卧床时间≥72h、恶性肿瘤、既往有无DVT/PE病史、有无下肢石膏固定、血纤维蛋白异常、髋、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤、瘫痪等情况进行术前评估，评估总分≥3分为高危患者，每3d评估1次，并结合常规术前实验室检查数据， 加强针对性预防护理。对合并高血压、糖尿病， 高血脂患者应积极治疗，以改善静脉血管内皮细胞的功能。
4.1.2 术前宣教 全面评估患者的综合情况，然后根据患者的年龄、文化程度、对疾病的了解情况和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。责任护士可面对面、发放知识小卡片或录影成像的形式向患者讲解下肢静脉血栓的高危因素，发生原因，提高患者对下肢深静脉血栓的认识，向患者和家属讲解下肢静脉血栓的预防方法和术后早期活动的重要要性，取得患者及其家属的理解与配合。
4.1.3 心理护理 责任护士详细了解高危患者生理、心理状态，术前对患者进行心理护理，对于有精神紧张、恐惧心理的患者，向患者及其家属解释血栓形成的原因、常见症状及诱因、治疗方法及预后，消除其紧张心理，树立战胜疾病的信心，提高治疗护理的依从性。
4.2术中护理 手术操作中，手术者尽量缩短手术时间，因手术时间长短、体位摆放与静脉血栓发生有关，手术操作要轻柔切忌动作粗暴，避免损伤血管内膜，避免不必要按压，手术超过预订时间，可在术中用低分子右旋糖酐500 mL静脉滴人。
4.3 术后护理
4.3.1 病情观察 术后严密观察患者血氧饱和度（SPO2）变化情况，特别是高危患者。若在非吸氧状态下SPO2<90%，应及时通知医生。及时观察询问患者下肢有无肿胀、疼痛症状，适当抬高下肢200～300，同时配合常规行血管彩超及凝血功能监测，血清D二聚体及血气分析监测。若患者一侧下肢突然出现明显肿胀疼痛， 皮肤苍白或轻度发绀， 伴有静脉扩张及肢端变冷、感觉异常， 双下肢周径相差0.5 cm以上， 应做好详细记录，立即通知医生， 进行下肢彩超检查、血管造影或者CT检查， 以便早期发现DVT， 早期治疗。
4.3.2 预防性应用抗凝剂 遵医嘱常规使用抗血栓药物及低分子右旋糖酐静脉滴注。术后24h常规使用低分子化肝素4000 U，1次/12h，连续7d预防DVT的发生，用药期间观察血小板计数。
4.3.3 体位功能锻炼 患者术后麻醉清醒6h内、生命体征平稳后协助患者被动活动肢体，待麻醉作用完全消失后，则鼓励患者自行肢体运动。术后第1d协助定时翻身拍背，鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，教会其利用健侧上肢和双下肢支床抬臀进行活动，患肢做力所能及的活动并按摩，病情允许应及早协助下床活动。
4.3.4 静脉血管的保护 尽量避免下肢输液或反复静脉穿刺形成静脉炎或血管壁的损伤，尽量使用静脉留置针，加强静脉导管护理。掌握正确的冲管封管方法，采用脉冲式冲管、正压封管，严格无菌操作。脉冲式冲管方法：10ml预充式导管冲洗器或生理盐水10ml-20ml连接导管见回血后脉冲式冲管，即冲一下，停一下，将导管内的药物冲洗干净。正压封管：0～10u/ml的肝素液5ml正压封管，推注剩0.5ml时，手持导管远心端，近心端夹闭安全夹，分离注射器即可，切忌强行冲管，避免发生肺栓塞。
4.3.5 物理预防 目前临床广泛在用的是间隙充气加压（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。IPC和GCS这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施[3]。IPC用于手术麻醉过程中和手术后早期麻醉的患者，周期性加压、减压的机械作用可产生搏动性血流防止血栓形成。GCS能对静脉给予有效地压力支持，减少静脉於滞和增加回流。穿有阶梯压差的弹力袜，对预防深静脉血栓有一定的作用。
4.3.6 饮食护理 吸烟患者严格戒烟，多饮水，保证2000～3000ml/d。进食给高蛋白、低脂、高热量清淡饮食，多食富含维生素新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免因便秘增加腹压影响下肢回流[4]。
结果表明，在常规围手术期护理措施基础上，实时评估，针对性健康宣教，积极妥善地落实高危患者在术前、术中、术后干预护理措施，可以大大降低胸部恶性肿瘤患者术后深静脉血栓的发生，缩短患者住院时间，对提高患者术后生活质量有重要意义。
参考文献：
[1]景在平，赵王君.深静脉血栓形成的诊断方法[J].中国实用外科杂志，2003，23（4）：196.
[2]邢跃芳.预见性护理在骨科手术患者并发深静脉血栓形成中的应用[J] .中外医疗，2011.30（16）：153-154
[3]中华医学会外科学分会血管外科学组，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）[J].中华普通外科杂志，2013，27（7）：605-607.
[4]张瑛，商月娥，杨新明.预见性护理干预在预防骨科下肢术后深静脉血栓形成中的作用[J].中华现代护理杂志，2012，18：2050.编辑/叶致远