摘要：胸膜腔为一潜在密闭腔。生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率。
关键词：胸腔积液；病因；诊断
胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。胸膜腔为一潜在密闭腔。生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流。
胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析。
胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1]。
胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。明确漏、渗出液性质，是确定胸液病因的基础。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体，如果胸液滤过超过淋巴管最大流量则形成漏出液。当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时则形成渗出液。漏出液发生于影响胸腔液体形成或重吸收的体循环因素改变有关，最后导致胸腔内液体积累，胸腔内液体可起源于肺、胸膜或腹膜。胸腔积液形成区域内，毛细血管对蛋白的渗透性是正常的。相反，渗出液形成的区域内，毛细血管和胸膜了改变。符合以下1个或1个以上标准的为渗出液：①胸腔积液中蛋白定量与血浆中蛋白比值大于0.5；②胸腔积液中的LDH与血清中LDH比值大于0.6；③胸腔积液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH>2000U/L）。漏出液常见病因：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肺不张、粘液性水肿、肺栓塞、腹膜透析等。渗出液常见于恶性胸腔积液，如肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、胸膜转移瘤等；感染，如肺炎旁积液、结核性胸膜炎、病毒性胸膜炎、腹腔脓肿等；非感染性胃肠道疾患，如胰腺炎、食管破裂、腹部手术；胶原血管疾病，如红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegener 肉芽肿，Churg-Strauss综合征、干燥综合征等；肺栓塞；石棉肺，放射治疗。Meigs综合征；淋巴疾病；乳糜胸；淋巴管肌瘤病；药物诱发的胸腔积液：药物诱发性狼疮、乙胺碘呋酮、博来霉素、丝裂霉素等。
胸腔积液诊断方法。
1 影像学检查
1.1 X线胸片 胸腔少量积液，约超过150ml时显示肋膈角变钝；中量积液时呈外高内低圆弧形阴影；大量积液时，患侧胸腔全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧。局部包裹性积液可位于肺叶间或肺与纵膈、横隔、胸壁之间。中等量恶性积液上缘呈内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高。大量胸腔积液（>1500ml），如果纵膈并不移向健侧，多数为恶性积液。
1.2 胸部CT CT可发现胸片无法显示及难以分辨的病变，可显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度及部位。对明确纵膈包裹性积液及鉴别包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿尤其独特的应用价值。可以再CT引导下行胸腔穿刺、胸膜穿刺、肿块穿刺等。
1.3 超声检查 B超可发现少于150ml胸腔积液。B超可显示胸液内部结构、胸液回声特征、病变范围以及与邻近组织关系。超声引导下胸腔穿刺准确性高，安全性好，特别适用于积液少或包裹性积液患者。有报道显示超声检查在诊断胸腔积液方面，准确率高于X线检查[2]。
1.4磁共振（MRI） 对软组织有很高的分辨率，可显示胸膜分层因此能明确炎性及恶性胸液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。
2 一般形状检查
2.1 颜色 漏出液多为淡黄色，渗出液长呈深黄色，但因病因不同，可呈其他颜色。若为红色胸水需鉴别真性、假性血性胸水。若为真性血性胸水，应测定其血细胞比容（HCT），如大于50%的周围血HCT，则为血胸；若胸液HCT小于1%，则无明显意义。血性胸液通常提示恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。
2.2 气味 积液如有腐臭位，需考虑脓胸可能；如积液有尿味，患者可能为尿液胸，需进一步测定肌酐水平，尿液胸者胸液肌酐常常高于血肌酐水平。
2.3 透明度 漏出液多为清澈透明，渗出液呈不同程度的混浊。
3 胸液细胞分类
3.1 细胞总数 渗出液细胞少，常<100×106/L。渗出液细胞较多，常>500×106/L。
3.2 细胞分类 渗出液白细胞少，以淋巴细胞数为主。渗出液中白细胞数较多，如分类以中性粒细胞为主，同时伴有肺实质浸润，最有可能为肺炎旁胸腔积液，但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌。如无肺实质浸润，则可能为肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液，或恶性胸液、结核性胸膜炎等。胸液以单核细胞为主，慢性胸膜病变可能性大，如结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺栓塞等。淋巴细胞为主胸液，警惕结核或恶性肿瘤可能。胸液中嗜酸性粒细胞比例超过10%，需注意肺吸虫病、Churg-Strauss综合征及石棉、药物所致的胸液，胸腔内存在空气或血液等。
4胸液细菌学检查
原因不明的渗出液需行革兰染色、抗酸杆菌染色、细菌（需氧、厌氧）、分枝杆菌和真菌培养。由于肝脏功能异常、血流动力学改变等原因.慢性肝病患者若发展至晚期，极易引发胸腔积液。而多种因素会导致胸腔积液发生感染.进而加速病情恶化，大大增加患者的病死率[3]。在慢性肝病的治疗过程中，需要依据胸腔积液中革兰阳性菌和革兰阴性菌所占比例，并进行病原菌耐药性试验，进而选取合适的抗生素药物，制定最适治疗方案，从而避免经验性用药的盲目性，并提高患者治愈率，改善预后[4]。
5胸液生化检查
5.1 蛋白定量试验 漏出液的蛋白总量常<2.5g/dl，渗出液蛋白总量常>3g/dl。蛋白定量与血浆中蛋白比值大于0.5，为渗出液，小于0.5为漏出液。
5.2 乳酸脱氢酶（LDH） 为胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。LDH活性在肺炎旁积液，尤其脓胸中最高；其次为恶性胸水，结核性胸膜炎仅略高于正常水平。
5.3 黏蛋白定性试验 漏出液黏蛋白含量少，多为阴性反应，渗出液多为阳性反应。
5.4 胸液葡萄糖 漏出液中葡萄糖含量与血糖近似；渗出液葡萄糖可被某些细菌分解而减少。
5.5 胸液腺苷脱氨酶（ADA） ADA测定一直被作为结核性胸膜炎的可靠指标[5]。胸腔积液ADA活性诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为28.7u/l，其灵敏度为75.5%，特异度为95.2%，胸腔积液ADA活性可以作为鉴别结核性和恶性胸腔积液的重要指标，对结核性胸膜炎有较高的临床诊断价值[6]。曾有文献报道，在对213例胸腔积液回顾性分析时发现62例结核性胸腔积液患者经胸水ADA检查>45U/L者46例（74.2%） [7]。
5.6 胸液淀粉酶 胰腺病变、转移性腺癌或食管破裂等常有胸液中淀粉酶升高。
5.7 γ干扰素 在结核性胸膜炎中增高。曾有学者对12例结核性胸膜炎初治患者进行研究，结果提示病灶感染部位结核特异性T淋巴细胞分泌IFN一丫的水平显著高于外周血，尤其是CD4+T淋巴细胞，表明该细胞亚群在结核性胸膜炎中发生了迁移并发挥重要作用。尽管恶性胸腔积液也是以淋巴细胞占优势的渗出液，但众多研究表明，IFN 7表达水平在恶性胸腔积液中未见明显升高，采用ELISA法检测胸腔积液中的IFN一丫水平甚至可用于两者的鉴别[8]。
5.8 溶菌酶（LZM） 结核性胸膜炎中LZM明显高于癌性积液，且积液中LZM/血清LZM>1。
5.9 血管紧张素转氨酶（ACE） 在结核性胸膜炎中增高，多>30U/L，且胸液中ACE/血清ACE>1；癌性积液中ACE<25U/L，且胸液中ACE/血清ACE<1。
5.10 胸液透明质酸 透明质酸由胸膜间皮细胞合成，并向其周围释放。若胸腔积液中透明质酸超过8μg/ml，则支持间皮瘤诊断。
5.11 胸液中肿瘤标志物检查 癌胚抗原（CEA）：有资料显示，胸腔积液和血清癌胚抗原含量明显增高对诊断恶性胸腔积液有重要的临床意义[9]。
癌胚抗原检测简便易行，多年来临床上广泛应用，已作为鉴别良、恶性胸腔积液的首选项目之一。
胸腔积液中癌胚抗原超过20μg/l或胸腔积液与血清癌胚抗原比值超过1提示恶性胸腔积液，敏感度91%，特异度92%。胸腔积液癌胚抗原超过50μg/l， 特异度达98%[10]。CA125、CA199、CA50、Cyfra21-1、orosa黏蛋白显著升高有助于恶性积液诊断。就CA125对于胸腔积液鉴别诊断的意义某研究表明CAl25对于胸腔积液性质的鉴别单独使用意义不大，血清CAl25联合其他肿瘤标志物可提高肿瘤诊断率。在临床应用CAl25进行辅助诊断时.需注意CAl25的非特异度增高[11]。
5.12 胸液中NT-proBNP：有报道经研究指出NT-proBNP在充血性心衰性胸腔积液中水平显著升高，并且具有较高特异性和敏感性，因此可以广泛应用于此类疾病的诊断中。此外NT-proBNP的检测更加简单快速，经济实惠，值得我们进一步的临床推广[12]。
5.13 血清学检查 一些血清学的免疫指标对胸液的病因诊断有一定意义。寄生虫感染时，体内多存在其标志性抗体。肺吸虫抗原皮内试验阳性有助于肺吸虫性胸腔积液诊断。酶联免疫吸附试验（ELISA）特异性强，阳性率可达95%以上。斑点酶联免疫吸附试验（Dot-ELISA）具有较高特异性和敏感性，可以用于早期诊断，疗效考核和预后判断[13]。怀疑类风湿或狼疮性胸液时，检测血清及胸液ANA、抗dsDNA、RF很有意义。
6胸液脱落细胞学检查
胸液中找到恶性肿瘤细胞室诊断恶性积液管教，其阳性率为9%～44%。胸液中大量变性间皮细胞，应高度警惕恶性肿瘤可能；胸液中间皮细胞<1%，常为结核性胸膜炎。
7胸膜活检
胸膜针刺活检及开胸胸膜活检。 胸膜针刺活检适用于任何未明确病因的渗出性胸膜炎、胸膜增厚病因不明者，通常用于恶性疾病和结核诊断。曾有文献报道63例患者行胸膜活检术，取得阳性结果42例，阳性率66.7%，对于胸腔积液的常见病因结核、肿瘤的诊断阳性率高，并发症主要为胸膜反应、气胸、出血、感染、肿瘤细胞针道种植，严重不良反应少见，无致命性并发症发生[14]。开胸胸膜活检可直视发现可疑病灶，并能选择性进行活检，故特异性和敏感性均高于其他任何检查方法，但此项检查创伤较大，手术风险高，应全面评价利弊后慎重选择。
8 胸腔镜
胸腔镜广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性胸膜炎诊断。Noppen报道内科胸腔镜对于不明原因的渗出性胸腔积液的确诊率为80%～90%[15]。因此内科胸腔镜检查已经成为不明原因胸腔积液诊断的金标准。
9支气管镜
胸腔积液合并肺部异常或咯血需行气管镜检查。目前专用内科胸腔镜尚不能普及，国内小样本的临床研究发现支气管镜代替胸腔镜诊断不明原因胸腔积液阳性率最高者达86.4%[16][17]。尽管患者承受了有创检查的痛苦且所需费用较高，但仍有10%以上的患者行此项检查后不能确诊，当壁层胸膜病变应用气管镜常规钳夹失败后联合冷冻活检，可进一步提高病理学确诊率，安全性好且并发症轻微[18]。
参考文献：
[1] 杨莉摇，林琳摇，封国红.169例胸腔积液病因分布和临床特点[J].临床肺科杂志，2012，17（6）：1072-1073.
[2] 欧红萍，周凤勤.超声在胸腔积液诊断中的应用价[J].临床和实验医学杂志，2013，12（14）：1151-1152.
[3] 郑大庆，庄建华，彭孟仲，等.肝硬化患者腹水培养的病原菌分布情况与耐药性分析明[J].中国医师进修杂志，2012，35（34）：42-44.
[4] 朱明利，李超丹，厉小玉，等.肝硬化患者腹水培养的病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（8）：1181-1183.
[5] 姜建平，顾宇彤，李菁，等.腺苷脱氢酶在胸腔积液鉴别诊断中的作用[J].临床肺科杂志，2006，11（1）：14.
[6] 尉艳霞，童朝晖，龚娟妮，等.腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（4）：275.
[7] 杜玉波1，王国莹.213例胸腔积液回顾性分析[J].中国医药导刊，2013，15（s）：27-28.
[8] 郑建，欧勤芳，刘袁媛，等.结核性胸膜炎患者结核特异性T淋巴细胞的免疫应答及其迁徙作用[J].中华传染病杂志，2013，31（12）：715-717.
[9] 周一平，叶又蓁，孙志强等.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学，2005，36（6）：327-328.
[10] 薛立福. 恶性胸腔积液检测方法及评价[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：18-19.
[11] 王妍敏.癌抗原125对于胸腔积液鉴别诊断的意义[J].中国医师进修杂志，2012，35（16）：22-25.
[12] 杜智勇，蔡艳军，王晓会，等.NT-proBNP对慢性充血性心力衰竭导致胸腔积液的诊断价值[J].海南医学，2013，24（15）：2259-2261.
[13] 王运才，王善娟，陈文武等.肺吸虫性胸腔积液13例临床分析[J].中国美容医学，2011，20（5）：452.
[14] 杜玉波，王国莹.213例胸腔积液回顾性分析[J].中国医药导刊，2013，15（s）：27-28.
[15] Noppen M.The utility of thoracoscopy in the diagnosis and management of pleural disease[J].Semin Respir Crit Care Med，2010，31：751-759.
[16] 刘志光，吴怀球，张卫东，等.电子支气管镜代替胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中国内镜杂志，2012，18：85-88.
[17] 傅恩清，穆德广，金发光，等.纤维支气管镜代替胸腔镜与内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值[J].中华临床医师杂志，2011，5（5）：4867-4869.
[18] 邓治平，杨莹，吴小玲等.电子支气管镜胸膜活检联合壁层胸膜冷冻活检对渗出性胸腔积液的诊断价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（4）：390-393.
编辑/冯焱