【摘要】 目的 研究临时起搏电极规范化拔除的护理策略。方法 通过回顾性分析89例临时起搏电极拔除患者的拔除情况， 对并发症及护理策略进行探讨， 寻求合理的护理措施。结果 1例心包压塞患者经密切的护理及时发现而急救成功；另1例疑诊肺栓塞的患者因呼吸心脏骤停而未能救治成功， 其他患者经及时处理后康复。结论 临时起搏电极规范化拔除的护理工作很重要， 是减少和发现并发症的重要手段， 拔除前有条件的最好行床边心脏及下肢超声检查， 拔除后密切观察， 保持警惕性。
【关键词】 临时起搏器；规范化拔除；护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.176
【Abstract】 Objective To research nursing strategy in standardized temporary pacemaker electrode removal. Methods Investigation on complications and nursing strategy was made through retrospectively analyzing electrode removal in 89 patients with temporary pacemaker， in order to quest rational nursing mesasures. Results With the exception of 1 successfully rescued case with cardiac tamponade due to closely nursing and quick discovery and 1 death case with suspected pulmonary embolism due to cardiac and respiratory arrest， the other patients were all healed after timely treatment. Conclusion Nursing is essential in standardized temporary pacemaker electrode removal， and is the important measure to reducing and discovering complications. Bedside cardiac and lower limb ultrasound examination are recommended before removal， and close observation and high attention are necessary after removal.
【Key words】 Temporary pacemaker； Standardized removal； Nursing
临时心脏起搏器为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法[1]， 主要用于严重缓慢性心律失常的救治， 也用于外科手术及介入治疗中伴有心动过缓的预防保护性治疗[2]。目前主要经股静脉或锁骨下静脉途径， 由于临时起搏电极多经心内膜起搏， 为减少脱位常限制患者活动， 从而带来一系列的问题[3]。相应的护理对增进患者的配合及减少术中、术后的并发症及痛苦非常重要[4]。关于术前、术中、术后的护理研究较多， 但对于起搏电极规范拔除的护理研究较少， 仅局限在个案报道。本研究对既往植入临时起搏器的患者进行回顾分析， 研究电极拔除护理面对的问题， 寻求相应的护理策略， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年9月本院收治的89例植入临时起搏器的住院患者， 其中男69例， 女20例， 年龄35～89岁， 平均年龄（63.56±12.05）岁；心内科63例、其他科26例（普外科16例、泌尿科4例、胸外2例、内分泌、干部病房、妇科、急诊病区各1例）。植入临时起搏电极的病因为：窦性心动过缓17例（房扑消融后窦缓1例）；病态窦房结综合征7例， 埋藏式起搏器电池更换5例， 房室传导阻滞60例（高度AVB 1例；三度房室传导阻滞59例， 其中合并急性右心室梗死10例， 心肌炎1例）。植入途径：经锁骨下静脉途径3例， 经股静脉途径86例。临时起搏器植入的时间为6 h～2周， 拔除电极时均经有资质医生查看患者符合起搏器撤除条件， 且由植入医生拔除。拔除后的结果：无并发症78例， 有严重并发症2例， 其中心包填塞1例， 肺栓塞1例。下肢浮肿、疼痛4例， 局部伤口疼痛、发红5例。
1. 2 护理方法 通过回顾性分析89例临时起搏电极拔除患者的拔除情况， 对并发症及护理策略进行探讨。起搏电极拔除面临的问题及相应的护理策略如下：局部穿刺点的不适、疼痛、发红， 主要与电极放置时间长， 局部感染， 炎症性硬结有关。经局部换药或热敷多可缓解， 护理主要负责解释和心理疏导。
1. 2. 1 穿刺侧的下肢静脉血栓 制动时间长， 血流缓慢及静脉受损， 静脉内导线的存在易致下肢深静脉或肌肉间血栓形成。患者出现下肢浮肿及酸痛提示血栓形成。应及时反馈医生， 予以相应的检查及治疗。
1. 2. 2 肺栓塞 深静脉血栓的形成由导线拔除后血栓松动脱落造成， 多在导线拔除后不久或患者下床活动后出现呼吸困难、胸痛不适、意识改变。护理发现患者出现上述表现， 应及时监护血压、心率、血氧饱和度、吸氧同时汇报医生及时处理， 同时查看有无下肢血栓形成的表现。
1. 2. 3 心脏压塞 一般系心脏穿孔后造成。常发生于右室梗死或极少数心肌炎的患者。患者常出现起搏不良或拔除导线后不久出现胸闷、头昏、血压低、意识改变， 指端循环差或心脏骤停。护理发现患者有上述表现应及时监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识， 予以吸氧， 汇报医生急救处理。提前备好心包穿刺相关器材， 补液及升压、必要时气管插管治疗。
2 结果
1例心包压塞患者经密切的护理及时发现而急救成功；另1例疑诊肺栓塞的患者因呼吸心脏骤停而未能救治成功， 其他患者经及时处理后康复。
3 讨论
起搏电极植入后放置的时间一般在1～2周内， 最长≤1个月。随着植入时间的延长并发症发生率会增加， 如感染、血栓形成或栓塞、心脏穿孔、电极脱位等。如何减少和及时发现相关并发症的发生， 护理非常重要[5]。目前更多的研究关注的是手术相关的护理[6]。关于电极如何规范拔除的相关护理研究较少， 仅有个案报道[7]。然而， 作者的临床经验发现， 在患者自身心率恢复、不需要起搏保护或电极移位， 考虑电极拔除时， 相应的护理至关重要， 关系到临时起搏器植入的总体成效[8]。
通过对患者密切的观察， 及时发现严重并发症， 尽早给予紧急应对， 对改善患者预后有极大的作用[9]。1例右心室心肌梗死的患者在3 d后自身心律恢复稳定后， 在撤出临时起搏电极30 min后， 患者出现头昏、呼吸困难、出汗、反应差。经护理及时发现， 汇报医生后经床边超声确定为心脏穿孔后心脏压塞， 予以床边穿刺引流后恢复。另1例外科预防保护的患者撤出电极后10 min左右突感呼吸困难， 后呼吸、心脏停止， 考虑肺栓塞， 未能救治成功。
拔除临时起搏器电极时患者可能面临一定的风险， 甚至危及生命[10]。如何评估风险， 避免严重并发症的出现， 除加强常规的护理及预防措施外， 作者的临床经验及思考包括：①提高操作者的植入技能， 放置导管张力不宜过大。对需长期留置临时起搏器的患者目前有专家提出采取主动电极利于增加舒适度， 减少并发症， 不失为一种较好的方法。对老年右心室梗死患者可放置漂浮导管电极， 如急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通血管， 传导阻滞改善后即可早期拔除导管[11]。②拔除前需确定起搏电极位置及室壁状态。拔除前需行心脏超声及胸片检查， 也可通过心电图检查确定电极是否在位， 可通过三种方法判断：a.测定起搏阈值及阻抗是否在正常范围；b.加大起搏电压至10 V， 是否有其他部位的跳动或不适；c.作起搏心电图， 根据心电图大致判断起搏位置是否与术后心电图一致。③观察下肢是否有浮肿或小腿肌肉酸痛， 尤其脚面背屈明显时更应作超声检查， 确定下肢是否有深静脉血栓。④加强预防：老年患者不宜放置过长， 对高凝易栓患者应予低分子肝素预防。⑤拔除后加强观察， 心脏压塞可在30 min内出现症状， 肺栓塞可在拔除后数天出现。所以最好予以超声检查确定无大的深静脉血栓时再拔除。拔除后数天内也要有警惕性， 患者有相关不适时应及时汇报医生。
总之， 临时起搏电极规范化拔除的护理工作很重要， 规范化拔除流程是减少和发现并发症的重要手段， 拔除前有条件的最好行床边心脏及下肢超声检查， 拔除后密切观察， 保持警惕性。
参考文献
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[收稿日期：2016-08-09]