摘要：目前心血管疾病出现咯血，特别是应用抗栓及溶栓治疗药物后咯血，在近年来占咯血比例明显升高｡故在应用抗栓及溶栓治疗药物时，应密切观察凝血变化，及时调整药物，防止出血发生｡
关键词：咯血；心脏病
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0128-02
1､病例
患者男､63岁，因活动后心累､气促1年，加重2周入院｡入院查体：T36.8℃ P85次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 神志清楚，精神差，呼吸平稳，查体合作｡全身皮肤粘膜无黄染､苍白､淤点､淤斑､紫癜､出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏；口唇无发绀，示齿口角无歪斜，伸舌不偏；咽部无充血，双侧扁桃体不大｡颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性｡胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，节律规则，双侧语颤对称，无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音｡心前区无隆起，无抬举样搏动，无震颤及心包摩擦感，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外0.5cm，心界扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音｡腹部平坦，对称，无凹陷及静脉曲张，未见胃肠形及蠕动波，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常｡肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿｡辅检：血常规：WBC：5.81×109/L，N：82.2%，L：9.6%，HB：121g/L，RBC：3.88×1012/L，PLT：51×109/L；肝功：ALT244U/L，AST69U/L，TP：47.7g/L，Alb29.0g/L，A/G1.6，TB39.9umol/L，DB23.9umol/L；肾功：BUN：12.9mmol/L，Cr：86.8umol/L，UA：752umol/L；凝血：PT19.3 sec，INR 1.66，APTT47.8 sec；心肌酶谱：CK 89IU/L ，LDH 464IU/L CK-MB 8IU/L，HBDH 355IU/L｡肺动静脉CTA：右中下肺动脉，左下肺动脉部分小分子内小片低密度影，考虑栓塞可能，双肺感染，纵膈淋巴结不肿大｡胸部CT：双肺胸腔积液，双肺下叶压缩不张，双肺感染｡心脏彩超：全心增大，二尖瓣重度返流，三尖瓣重度返流，反流压增高，考虑肺动脉高压｡心电图：窦性心律､心电轴左偏､ptfv1>0.04mm.s､无ST-T改变｡冠状动脉造影：冠状动脉三支血管轻度狭窄｡腹部彩超：肠系膜上静脉内团状稍强回声，考虑栓子形成；左侧胸腔积液｡双下肢血管彩超：双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成，双下肢动脉中内膜毛糙，右侧股静脉静脉血栓形成，右侧余段股静脉及胫后静脉内径增宽：急性血栓形成？左下肢静脉血流速度减低，双下肢皮下软组织水肿｡
住院诊断：1､扩张型心肌病 心功能IV级｡2､深静脉血栓形成｡3､肺栓塞｡4､肝功能受损｡5､肺部感染｡
给予氯比格雷75mg/日口服抗血小板；低分子肝素钙5000单位皮下注射 1/日 ､华法林 2.5mg 1/日抗凝；阿托伐他汀 20mg/日稳定斑块；呋塞米利尿；复发甘草酸苷注射液及阿托莫兰降转氨酶；黄苄西林钠抗感染；维持水电解质平衡等治疗｡氯比格雷75mg/日口服抗血小板治疗7天；低分子肝素钙5000单位皮下注射 1/日抗凝治疗5天后停用，华法林 2.5mg 1/日抗凝7天｡患者于入院第7天出现咯血一次，咯鲜红色血，伴红色血凝块，约250ml，立即负压清理呼吸道以保持呼吸道通畅，吸出约200ml红色液体｡立即停用氯比格雷､低分子肝素钙､华法林，立即给予维生素K1､凝血酶治疗，保持呼吸通畅，病员咯血逐渐停止｡
2、分析
咯血原因很多，多见于呼吸系统及心血管疾病｡呼吸系统疾病包括：支气管疾病及肺部疾病｡肺结核､支气管扩张､肺脓肿咯血为鲜红色，肺炎球菌肺炎咯血为铁锈色血痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎咯血为砖红色胶冻样痰｡心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压｡另见肺动脉栓塞､肺动脉炎､高血压病｡心血管疾病所致咯血可表现为小量咯血或痰中带血､大量咯血､粉红色泡沫痰､黏稠暗红色血痰｡其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜血管毛细血管破裂或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致｡二尖瓣狭窄咯血所致咯血多为暗红色，左心衰所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰，肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰｡
心血管疾病抗栓及溶栓治疗药物所致咯血，在近年来占咯血比例明显升高｡抗凝药物及抗血小板药物在心血管疾病广泛应用，纤溶药物在急性ST段提高心肌梗塞早期常规应用｡动脉血栓的一级预防的阿司匹林应用，心源性脑栓塞的预防包括：瓣膜病：瓣膜机械瓣膜置换的患者终生华法林抗凝，抗凝强度至少INR的目标值在2.5｡对于瓣膜病未置换瓣膜者，持续房颤血栓高危患者也应持续抗凝治疗；非瓣膜病性心房纤颤：非瓣膜病性心房纤颤和由此发生脑栓塞发生率遂年龄增大而增加，华法林有明显降低脑卒中风险，华法林的抗凝强度应维持在INR 2.0-3.0（75岁以上老年人INR可维持在1.6-2.5）；房颤复律前后均需华法林抗凝｡
医师用药前了解病员的年龄､身体状况､患病史（尤其是否有血液病或出血病史）､治疗和药物史､生活习惯等，应该严格掌握适应症，评价出血风险，特别在用华法林和溶栓药物时，监测凝血，特别是INR值｡及时了解患者凝血情况，调整药物剂量，在保证最大疗效情况下，规避出血风险｡
3、讨论
病员入院时凝血四项：PT19.3 sec，INR 1.66，APTT47.8 sec，入院后用抗血小板及抗凝药物后未复查凝血，特别是在口服华法林，未监测INR值｡用华法林前常规测INR，第3天再次测INR，第7天后测INR，若INR稳定，后可每4周测INR｡但该病员7天内未复查INR，不能明确INR是否大于3.0｡病员存在左心衰､肺栓塞､肺部感染，左心衰所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰，肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰｡肺炎球菌肺炎咯血为铁锈色血痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎咯血为砖红色胶冻样痰｡病员咯鲜红色血，伴红色血凝块，故不考虑左心衰､肺栓塞､肺部感染所致咯血｡病员存在肝功异常可能合成凝血因子导致凝血异常，并且在用抗凝､抗血小板药物，病员出现咯鲜红色血，伴红色血凝块｡咯鲜红色血，伴红色血凝块，约250ml，气道吸出约200ml红色液体，为大量咯血，考虑为病员因长期肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜血管毛细血管破裂或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致大咯血，病员咯血不能完全排除凝血异常导致咯血｡教训：该病员病情重，合并肝功异常，在联合用氯比格雷､肝素､华法林时，应密切观察凝血变化，及时调整药物，防止出血发生｡
参考文献
[1] 《实用内科学》第12版，2005，陈灏珠主编｡
[2] 《中华内科学》1999，陈敏章主编｡