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1病例分析
患者，孙某，男，43岁。主因“上腹疼痛5h”入院。入院前5h因大量饮用可乐后，出现上腹部剧烈疼痛，伴大汗，伴恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物。遂就诊于我院急诊，血压（BP）：180/118mmHg。心电图示：窦性心律，v1～v2导联ST段上抬0.5～2mm，v4～v6导联sT段下降1.5～4mm、T波倒置，左前分支传导阻滞，左室高电压。见图1。腹部B超示：胆囊多发息肉。腹部CT提示：胃潴留。实验室检查：血常规：白细胞（WBC）：13.88×109/L；中性粒细胞比（NEUT%）：84.6%；淋巴细胞比（LYMPH%）：10.1%；血红蛋白（HGB）：178g/L；肝肾功能正常；肌酸激酶同工酶（CKMB）：3.2ng/mL，肌红蛋白（MYO）：207ng/mL，肌钙蛋白（TNI）：<0.01 ng/mL；NT-proB型钠尿肽（NT-proBNP）：2410pg/mL；血钾：2.75mmol/L；血糖6.22mmol/L；血D-Dimer：1.83mg/L；尿淀粉酶（AMY）：982U/L。急请胃肠科、外科会诊，排除腹部急性病变。初步诊断为“急性冠状动脉综合征，上腹痛待查？急性胃炎？急性胰腺炎？”收入院。患者自发病以来，轻度胸闷憋气，无胸痛。既往高血压，冠心病、心脏增大病史。查体：BP：185/115mmHg，发育正常，痛苦面容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无震颤，心界无扩大，心率：82次/min，心率齐，心音可，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波。剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏未触及，肠鸣音存，双下肢无水肿、双侧足背动脉搏动有力并对称。复查心电图显示：窦性心律，V1～v2导联ST段上抬0.5～1mm，v5～v6导联ST段下降1 mm、T波倒置，左前分支传导阻滞，左室高电压。见图2。入院诊断：1.腹痛原因待查：（1）急性胰腺炎？（2）急性胃炎？2.急性冠脉综合症，急性前间壁心肌梗死？ 3.高血压Ⅲ级（极高危）；4.电解质紊乱：低钾血症；5.胆囊息肉：中医
患者入院后，给予硝酸异山梨酯静脉注射液扩冠，口服倍他乐克、代文降压，头孢地嗪静脉滴注抗感染，补充氯化钾，质子泵抑制剂抑酸、止吐及营养支持治疗。患者恶心、腹痛仍不缓解并加重，疼痛向下腹部放射。血压降至144/79 mmHg。给予曲马多注射液肌肉注射止痛。6h后复查心肌酶：肌酸激酶同工酶（CKMB）：3.47ng/ml，肌红蛋白（MYO）：134.45ng/ml，超敏肌钙蛋白（TnIUItra）：0.047 ng/mL；12h后复查，均在正常范围，除外急性心肌梗死。入院14h后患者出现胸闷、腹痛加重，、烦躁、大汗，查体腹软，剑下及脐下轻压痛，肠鸣音活跃，查泌尿B超提示：前列腺钙化斑，前列腺囊肿，左肾囊肿。查全腹增强CT提示：腹主动脉夹层，胆囊炎，肝右叶小囊肿，肝左叶钙化灶，左肾小囊肿，升结肠憩室，阑尾壁厚，阑尾积气，肠郁张，盆腔少量积液。患者主动脉夹层动脉瘤可确诊。继续降压、减慢心率等治疗。并转入心外科。
2讨论
随着心血管疾病发病率的增加及诊疗水平的提高，我国主动脉夹层动脉瘤的检出率和患者数量逐年增多，且发病呈年轻化，但误诊漏诊的报道仍较多。主动脉夹层常伴有高血压、动脉粥样硬化等综合征，属危重症，病死率高，手术和介入治疗比例较低，预后差。文献报道，多数在急性期死亡，48h内病死率可高达50%～68%，其早期死亡原因多为夹层动脉血肿向外破溃，出现急性心肌梗死或急性肾功能衰竭等。主动脉夹层的典型症状是突发疼痛，并且这种疼痛在病发开始时就能达到最强，常常伴有左右手臂的脉压差增大，大汗，少尿等临床症状。临床需与急性心肌梗死、急腹症、肺栓塞等疾病鉴别。血常规、肝肾电解质糖、血脂、心肌酶谱、心电图、胸部x线等检查可排除心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞等疾病。结合胸腹CT、彩色超声心动图检查，磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等影像学检查可以明确诊断。由于主动脉夹层临床表现多样化，早期较易被误诊，因此临床医师应该对胸腹痛的患者提高重视，早期明确诊断，及采取规范、有效治疗措施，可以提高主动脉夹层患者的生存率。
本病患者因腹部剧烈疼痛入院，伴恶心呕吐症状，需要鉴别的疾病包括：（1）急性心肌梗死：患者无QRS波及ST-T段的典型动态改变，故不支持此诊断；（2）肺栓塞：动脉血气分析表现为低氧、低二氧化碳，心电图呈sⅠQⅡTⅢ，血压低，都提示大面积肺栓塞，应出现右心室压力负荷重的超声改变等；（3）急性胃炎：患者常表现为进食后上腹部不适，隐痛，伴嗳气、恶心、泛酸，偶有呕吐等症状。而本病患者腹痛剧烈，烦躁。恶心泛酸不明显，可与之鉴别；（4）急性胰腺炎：典型的症状主要淀粉酶的升高，而本例患者没有酶学的改变；（5）泌尿系结石：主要表现为腰腹疼痛，疼痛多呈持续性或者间歇性，有时可能会有髂骨、会阴及阴囊等部位的放射痛，出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。而本例患者未有上述表现，临床上可与之鉴别诊断。患者腹痛剧烈，腹部超声检查，联合外科、消化科等会诊可排除急腹症可能。结合患者高血压病史，疼痛由上腹部向下腹及周边内脏部位放射痛，怀疑主动脉夹层动脉瘤。全腹增强CT检查，发现病变部位，确诊为主动脉夹层动脉瘤。因此及时完善相关化验、影像学检查，密切观察患者临床表现，可提高主动脉瘤夹层诊断率，避免误诊漏诊。