肺出血-肾炎综合征（Goodpasture）是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤，临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性三联征。多数患者病情进展迅速，预后凶险。
血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的体外血液净化疗法，指将患者的血液引出体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内。血浆置换的原理是通过有效的分离置换方法迅速地选择性地从循环血液中去除病理血浆或血浆中的病理成分（如自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质和蛋白质结合的毒物等），同时将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，从而治疗一般疗法无效的多种疾病。
1资料与方法
1.1一般资料 患者，女，74岁。因"纳差3月，咳嗽、发热3 w"入院，3 w前出现恶心纳差，咳嗽咯痰伴低热，时有胸闷，入院前1 w出现咳嗽，痰中带血丝，呈暗红色，解粉红色肉眼血尿，且尿量进行性减少，查肾功能：肌酐1196.4 umol/L，白蛋白34.8 g/L，胸片心影增大，心衰，肺水肿，抗基底膜抗体（GBM）190.908 U/mL，明确诊断为"Goodpasture病"。
1.2方法 治疗上于中等流量吸氧，激素+环磷酰胺免疫抑制治疗，结合抗感染、抑酸护胃、保护肾小管间质功能，予行右颈内中心静脉置管术，血液透析+血浆置换3～5次。患者先行血液透析4 h以减轻浮肿降低肌酐值，再行血浆置换，患者在院期间共行血浆置换3次。住院19 d后病情好转，GBM抗体转阴，生命体征平稳，浮肿消退，于出院。出院后每月来院复查。
1.3装置 机器：费森尤斯Multifitrate，透析器：血浆分离器，置换方式：后置（血浆800 mL+白蛋白20 g+10% GS 400 mL+乳酸钠林格液500 mL），抗凝剂：低分子肝素2500 U。治疗进行2 h。
2护理
2.1术前护理
2.1.1评估患者的基本情况 ①生命体征的评估：心率69次/min；血压155/57 mmHg；②评估有无出血倾向：观察患者有无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、消化道出血。
2.1.2做好心理护理 患者为病重患者，心理非常焦虑，介绍PE的工作原理，现行目的，教会患者如何配合，使患者能以积极的态度对待此项治疗。
2.1.3评估患者血管通路 患者为右颈静脉临时导管，评估导管是否通畅，有无导管脱出 ，有无缝针脱落，局部有无血肿、渗血、红肿等。
2.2术中护理
2.2.1严密观察病情变化，持续心电、血压、血氧监护，中等流量吸氧，观察有无出血、凝血等情况。
2.2.2严格执行操作规程、严密观察机器运转情况 ①各管路连接紧密，防止空气进入。②严密观察动脉压（PA）与静脉压（PV）的变化，如PA与PV同时上升，回血不畅，检查管道是否变折及有无血凝块形成，立即作出处理。③严密观察跨膜压（TMP）的变化：如TMP持续升高，视患者病情，适当加大低分子肝素的用量，或减慢血泵流速，④PE的速度：血液泵速度100～150 mL/min，置换泵速度30 mL/min左右。本病例未发生凝血。
2.2.3血浆的正确使用 PE所采用的血浆是新鲜的同型冰冻血浆，含全部的凝血因子。融化后的血浆在10℃放置不超过2 h，4℃放置不超过24 h，以免凝血因子失活。
2.3术中常见问题及处理
2.3.1过敏反应 观察患者有无皮肤瘙痒，荨麻疹等，重者为喉头水肿呼吸困难或过敏性休克，术前常规给予地塞米松应用，一旦出现休克，立即停止治疗，按休克处理。本病例未发生过敏。
2.3.2低血压 密切观察患者生命体征，出现头晕、出汗、恶心、脉速、血压下降时立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血浆出量与输入血浆和液体量平衡。本病例未发生低血压。
2.3.3低钙血症 血浆中含有枸橼酸钠，可与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，观察患者有无口舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐，遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20 mL静脉推注，减少低钙血症的发生。本病例未发生低钙血症。
2.3.4出血倾向 PE过程中血小板破坏、抗凝剂的使用、疾病本身，可导致患者出现出血或原有出血症状加重。在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素，护理操作时动作轻柔。本病例未发生出血。
2.3.5感染 严格无菌操作，无关人员不得进入治疗场所，操作人员认真洗手、戴口罩帽子，配置置换液时认真核对、检查、消毒，现配现用。本病例未发生感染。
2.3.6破膜 置换时如血流量过大或置换量增大，会导致破膜，血流量应为100～150 mL/min，分离血浆1000 mL/h左右，防止跨膜压过高。，预冲分离器时勿用血管钳敲打排气。本病例未发生破膜。
2.4术后护理
2.4.1生活护理 做好口腔护理，保持口腔清洁湿润；作好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥
2.4.2饮食护理 在治疗后24～72 h内，饮食要适量，给予高糖、低脂、适量优质蛋白及丰富维生素的易消化食，少量多餐。
3结论
PE作为治疗"Goodpasture病"的一种重要治疗手段，收到了良好的效果，它降低了"Goodpasture病"的病死率，缩短了疗程，由于术前准备充分，术中、术后加强病情观察及护理，并做好对症宣教，无严重并发症的发生。延长了患者的生存期，保证了生活质量。
参考文献：
[1]吴婷婷，徐敏，刘立林，等.一例肾病综合征并发可逆性后部白质脑病患儿的护理[J].护士进修杂志，2012，27（1）：92-93.
[2]陈湘，郭晓霞.一例血浆置换联合连续性血液净化抢救输血性溶血患者的护理[J].护理研究，2010，24（2）：561-562.编辑/张燕