摘要：目的 总结下腔静脉滤器置入保护下导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）的护理方法。方法 回顾性分析19例患者通过下腔静脉滤器置入联合导管溶栓治疗下肢DVT的围手术期护理措施，包括心理护理、基础护理及并发症观察。结果 19例患者均得到有效治疗，患肢肿胀消退或减轻，未发生明显出血、肺栓塞等并发症。结论 围手术期积极、细致、有效的护理，可以促进下腔静脉滤器置入保护下导管溶栓治疗下肢深静脉血栓患者的康复。
关键词：深静脉血栓形成；下腔静脉滤器；导管接触溶栓；围术期护理
下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科的常见病和多发病，并发症多，治疗护理不当可导致致命性的肺动脉栓塞（PE）或血栓后综合症（PTS）。随着介入技术的发展，导管介入溶栓在提高溶栓效果的同时显著降低全身药物用量而减少了出血并发症，并能最大限度保护深静脉瓣膜，在导管直接溶栓同时置入下腔静脉滤器能有效预防肺栓塞的发生。2010年3月～2014年2月，我们对19例下肢DVT患者进行下腔静脉滤器置入保护下导管内溶栓治疗，取得了良好的疗效，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者19例，男8例，女11例，年龄21～78岁，左下肢14例，右下肢5例，从发病至入院时间为10h～6d。19例患者中术后导致DVT7例，外伤致DVT3例，肿瘤致DVT2例，2例为长期卧床患者。主要临床表现：所有患者均有不同程度的患肢肿胀，疼痛，活动受限。术前均行彩色多普勒超声或静脉造影确诊为DVT。
1.2方法 通过数字减影血管造影（DSA），患者取平卧位，在局部麻醉下经健侧大腿根部股静脉穿刺行下腔静脉造影，再次明确DVT 诊断，定位双侧肾静脉开口位置。随后用专用推送器将滤器放置在肾静脉开口以下1～1.5 cm 位置的下腔静脉，其中临时性滤器，滤器植入成功后引入5Fr Cobra导管进入患侧，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉腔内，尽可能将导管近端置入血栓的近心端后用40万U 尿激酶通过导管直接注入血栓内进行溶栓。患者回病房后，将20～30万U 尿激酶溶于等渗盐水50 mL中，经溶栓导管3～5 mL/h 持续微泵泵入，3～5 d 后经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后拔除导管。溶栓期间给予低分子肝素钠皮下注射辅以低分子右旋糖酐等药物。若为临时性滤器，2 w内取出下腔静脉滤器。出院前改低分子肝素为华法林（口服），抗凝6个月以上，治疗过程中监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及国际标准化比值（INR），将INR 控制在2.0～3.0。出院后患肢长期穿弹力袜。
1.3结果 本组患者均成功置入下腔静脉滤器及溶栓导管，经溶栓抗凝治疗、积极采取有效的护理措施，5例患者于术后1 w患肢肿胀完全消退，7例于术后2 w患肢肿胀逐步完全消退，4例部分消退，另外3例于出院后4 w明显消退。溶栓治疗期间3例出现置管处渗血，经加压包扎或调整药物剂量后症状消失，未发生颅内出血、肺栓塞等严重并发症，出院前复查彩色多普勒超声，均显示下腔静脉段血栓消融，深静脉血流再通。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 下肢深静脉血栓患者由于突然发病，疼痛，再加上导管溶栓术是新开展的一项技术，费用较高，患者担心疗效，容易出现不同程度的焦虑、恐惧感。护理人员应加强心理护理，主动与患者及家属交流，做好入院宣教，详细介绍导管溶栓治疗术的优点和疗效，必要时请手术成功的患者现身说法，减轻患者心理负担，增加战胜疾病的信心，配合治疗。
2.1.2基础护理 嘱患者绝对卧床休息，床上活动时避免幅度过大，禁止热敷、按摩患肢，患肢高于心脏平面20～30 cm。戒烟酒，鼓励患者多饮水，进低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅。每日同一时间测量患肢及健侧髌骨上缘以上15 cm，髌骨下缘以下10 cm的周径，做好记录。在日常生活上给予患者积极的帮助，预防压疮、肺部感染等并发症。搬运患者时动作轻柔，防止擦伤皮肤以及因搬动而引起血栓脱落导致肺栓塞。
2.1.3术前准备 配合医生做好各项准备工作，如检查血常规、肝肾功能、血凝、心电图等。手术野备皮，注意穿刺部位有无皮肤疾患、破损或感染。术前行碘过敏试验，禁食水4h。训练患者床上大小便，以适应置管后床上排便。准备好术后所需微量泵、无菌敷料、吸氧装置、心电监护仪等。遵医嘱使用术前用药。
2.2术中护理 建立通畅的静脉通道，利于术中及时给药。严密观察生命体征，关注患者的主诉，推注造影剂时，少数患者会有出汗、咳嗽等症状，及时告知医生，以排除造影剂过敏反应。妥善固定溶栓导管，防止导管滑脱。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 患者术后返回病房，与介入室护士就患者的术中情况及用药、穿刺部位、皮肤等做好交接。给于氧气吸入、心电监护，观察神志、生命体征、患肢的末梢血运。
2.3.2伤口及患肢护理 术后抬高患肢，高于心脏平面20～30 cm。穿刺点予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动8 h，患肢制动，禁止弯曲，蜷缩，防止出血、导管脱出或折断。观察患侧肢体皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况及患者自我感觉变化，每日测量并准确记录双下肢髌骨上缘以上15 cm，髌骨下缘以下10 cm的周径，观察肿胀消退情况。
2.3.3导管护理 溶栓导管的安全直接关系以后溶栓治疗，故对其护理非常重要。尿激酶是最常用的溶栓药物，通过导管注射到血栓部位，可以确保局部获得较高药物浓度，以保证有效溶栓。导管一般留置3～5 d，但溶栓导管留置部位易发生渗血、感染、气体栓塞等可能，且移动导管或床上活动幅度过大等均会造成导管的滑动，甚至脱出。导管护理期间，我们会详细告知患者及其家属导管的用途和重要性，术后常规使用抗生素预防感染，导管外端用肝素帽封管，经导管注射药物一定要排尽空气，防止发生气体栓塞，3～5 d 后经溶栓导管行深静脉造影，了解溶栓情况，血管再通满意后拔除导管，局部加压包扎6 h。
2.3.4并发症观察及护理 ①出血：DVT 术后常用的溶栓、抗凝药物有尿激酶、低分子肝素钠、华法林等，患者易发生自发性出血，表现为皮下出血和内脏出血，应密切观察导管置入处有无渗血、出血，观察有无头痛、呕吐等现象，以防脑出血，并注意监测凝血功能。本组有3例患者出现置管处渗血，经对症处理和调整药物剂量后症状消失。②肺栓塞：下肢DVT 单纯的导管内溶栓治疗虽然能够迅速有效地溶解血栓，但是也易发生未完全溶解的血栓从血管壁上脱落，导致肺栓塞的可能。为减少致命性肺栓塞的发生，我们在导管接触溶栓前置入下腔静脉滤器，未见1例肺栓塞的病例。
2.3.5出院指导 健康饮食，多食富含纤维素的低脂食物，戒烟、酒。坚持每日活动，穿医用弹力袜，避免长时间站立和行走。规律服用抗凝药物，如华法林等，每周查一次血凝，并根据结果调整用药量，期间注意出血情况，有情况及时就诊。
3结论
下肢深静脉血栓形成对患者的生活质量影响较大，其早期并发症主要是肺栓塞，严重者可危及生命。未经治疗的患者容易发生PTS，严重影响患者生活质量。本研究中，术前通过心理疏导，消除不良心理反应，术中、术后加强护理观察，注意患者病情变化，定期与上级医生探讨护理对策，以确保有效减少相关并发症的发生，有助于患者恢复。
编辑/肖慧