[摘要] 目的 總结分析老年人结核性毁损肺围手术期处理的经验。 方法 回顾性分析绍兴市立医院及绍兴市人民医院2008年1月～2016年6月30例65岁以上老年手术治疗结核性毁损肺患者的临床资料，对其疗效进行分析。结果 行胸腔镜辅助小切口26例，标准后外侧切口4例，14例行右肺上叶切除，2例行右肺中上叶联合切除，10例左上肺切除，3例左全肺切除，1例右全肺切除。手术时间150～330 min，平均（240±29）min，术中出血400～5000 mL，平均（600±125）mL，术后放置胸管时间5～21 d，平均（10.0±2.7）d，术后并发肺部感染伴节段性肺不张12例，心律失常11例，心衰3例，哑型肺栓塞2例，胸腔大量渗血1例，反复少量咯血1例，均采用药物治疗治愈。2例患者因术后健侧肺部感染导致呼吸衰竭而死亡，余28例随访，失访2例，26例随访6～60个月，效果满意。 结论 对于老年结核性毁损肺患者必需严格掌握手术适应证，把握最佳手术时机，术前充分准备，娴熟的手术操作和及时、有效地处理术后并发症，以提高其手术安全性，降低病死率。
[关键词] 毁损肺；老年人；围手术期；肺切除术；结核
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0068-04
Perioperative management of pulmonary tuberculosis damage in the elderly over 65 years old
HU Wenbin1 YUAN Shunda1 CHEN Xuefang2 ZHANG Liuya1 ZHANG Kang1 HAN Xiaoliang1 SU Chao1 WEI Desheng3
1.Department of Thoracic Surgery， Shaoxing Municipal Hospital， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Science and Education， Shaoxing Municipal Hospital， Shaoxing 312000， China； 3.Department of Thoracic Surgery， People’s Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China
[Abstract] Objective To summarize and analyze the experience of perioperative management of pulmonary tuberculosis damage in the elderly. Methods The clinical data of 30 cases who were 65 years of age or older and took pulmonary tuberculosis damage surgery in Shaoxing Municipal Hospital and People’s Hospital of Shaoxing from January 2008 to June 2016 were analyzed retrospectively and therapeutic effects were also analyzed. Results Video-assisted thoracic small incision surgery in 26 cases， standard posterolateral incision surgery in 4 cases， 14 cases of right upper lobe resection， 2 cases of right combined with upper lobe resection， 10 cases of left upper lung resection， 3 cases of left pneumonectomy， 1 case of right pneumonectomy. The operation time was 150-330 min（mean， 240±29） min. The intraoperative blood loss was 400-5000 mL（mean， 600±125 mL）. The time of postoperative chest tube placement was 5-21 d （average， 10.0±2.7） days. Pulmonary infection with segmental atelectasis in 12 cases， arrhythmia in 11 cases， heart failure in 3 cases， dumb pulmonary embolism in 2 cases， pleural bleeding in 1 case， repeated hemoptysis of a small amount in 1 case， all above were treated with drug therapy. Two patients died of respiratory failure due to contralateral pulmonary infection， and 28 patients were followed up， 2 patients were lost to follow-up， and 26 patients were followed up for 6-60 months with satisfactory results. Conclusion It is necessary to strictly control the indications for the elderly patients with destructive tuberculous pulmonary diseases to grasp the optimal timing of surgery. Adequate preparation before surgery， skilled surgical operation， timely and effective treatment of postoperative complications can improve the safety of surgery and reduce the incidence of death rate.
[Key words] Lung damage； Elderly； Perioperative； Lung resection； Tuberculosis
结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺组织已形成不可逆改变，大多伴有广泛干酪样病变、空洞、纤维化、支气管扩张等，肺功能丧失，结核菌耐药，内科药物治疗效果差，且极易成为感染源，需外科手术介入。绍兴市立医院与绍兴市人民医院自2008年1月～2016年6月共手术治疗65岁以上结核性毁损肺患者30例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析绍兴市立医院及绍兴市人民医院2008年1月～2016年6月30例65岁以上老年手术治疗结核性毁损肺患者的临床资料，男22例，女8例，年龄最大76岁，最小65岁，平均（68.0±3.8）岁。左侧毁损肺13例，右侧17例，左全肺毁损3例，右全肺毁损1例。均经本院结核科确诊为结核性毁损肺并正规抗结核治疗，同时排除合并矽肺及肺癌等其他疾病。30例均有咳嗽、咳痰，不同程度的胸闷、气促、胸痛25例，反复咯血15例，反复发热5例。术前并发症：20例伴左肺上叶结核空洞，4例空洞内伴典型曲霉菌形成，1例左肺上叶毁损、左肺下叶背段巨大空洞伴曲霉菌感染并咯血，2例伴药物相关性肝损害，5例糖尿病，5例肺部感染，4例室性心律失常，前列腺增生14例，高血压13例。
1.2 辅助检查
15例痰菌阳性，2例结核菌培养阳性，毛霉菌及曲霉菌各1例；常规行气管镜检查，发现16例支气管黏膜有不同程度的充血、水肿，12例局限性支气管狭窄，10例见支气管管腔内少许出血。心电图检查发现11例肺型P波，ST-T改变9例，频发室早2例。
1.3 治疗方法
均采用双腔管气管插管，静脉加吸入复合麻醉，26例行胸腔镜辅助小切口下肺切除术，另外4例选标准后外侧切口肺切除术，14例行右肺上叶切除，2例行右肺中上叶联合切除，10例左上肺切除，3例左全肺切除，1例右全肺切除。肺血管、支气管均采用一次性切割缝合器处理。毁损肺患者胸腔粘连致密，肺门以上及外周尤甚，可于奇静弓上和主动脉弓上优先分离致密粘连，避免伤喉返神经及锁骨下血管，处理肺门血管需轻柔，避免蛮力牵拉，必要时采用心包内处理血管的方法。
1.4 观察指标
观察手术时间、术中出血量、术后引流量、胸管放置时间、术后应用止痛药时间及并发症的发生率。
2 结果
2.1 术中情况
手术时间150～330 min，平均（240±29）min，术中出血400～5000 mL，平均（600±125）mL，输血25例，输血量400～5000 mL。
2.2 术后并发症
术后放置胸管时间5～21 d，平均（10.0±2.7）d。围手术期死亡2例，2例均为健肺肺部感染导致呼吸衰竭；发生并发症18例，其中肺部感染伴节段性肺不张12例，在术后4～5 d发生；心律失常11例，其中快速型房颤5例，室上性心动过速6例，心衰3例，均在术后2～3 d发生；哑型肺栓塞2例，在术后1周左右发生；胸腔渗血、反复咯血各1例。
2.3 随访结果
均采用电话及门诊定期复诊的随访方式。术后随访28例，失访2例，其余26例随访6～60个月，效果满意，生活质量明显提高。
3讨论
结核性毁损肺内科治疗基本无效，手术切除能减少无效分流，改善通气/血流比值，提高血氧饱和度，减轻脏器慢性损伤[1-3]。外科手术是唯一有效且有可能获得治愈方法，但此类手术难度大，尤其对于65岁以上老年人，高龄虽不是手术的禁忌证，但卻是一个危险因素，大部分老年患者心肺等重要脏器功能减退并且并存多种慢性疾病，使得耐受手术的能力降低，手术风险大，术后并发症发生率高，病死率高。因此要提高其手术安全性，减少并发症，降低病死率，关键在于合理有效的围手术期处理，如积极处理术前并存症，严格掌握手术适应证，把握最佳手术时机，术前充分准备，娴熟的手术操作，有效地预防并及时地处理手术并发症和术后规范的抗结核、确切的抗真菌等治疗[4-6]。
3.1术前准备及并存症的处理
ST-T改变，尤其是ST段压低反映患者心脏处于缺血状态，使心脏的耐受程度降低，手术的刺激会进一步加重心肌缺血，容易导致心脏不良事件的发生，应常规应用扩张冠脉血管的药物及心肌营养药改善心肌血供，药物就诊心律失常。肺部感染痰多者加强抗感染，解除支气管痉挛，超声雾化吸入湿化气道协助排痰，痰量控制在50 mL/d以下。高血压常与心脏疾病相关，易导致心律失常和心肌缺血而增加手术风险，对于血压较高者应控制血压145/90 mmHg以内为佳（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿病是患者独立危险因素之一，围手术期血糖控制不佳可降低机体免疫力和手术切口愈合能力，增加术后并发症及病死率。术前建议采用胰岛素控制血糖，空腹血糖8.0 mmol/L以下，餐后血糖10.0 mmol/L以下。药物性肝损害积极护肝治疗，建议ALT降至2倍ULN以下[7]。同时禁烟2周以上，行呼吸训练，咳嗽训练，纠正低蛋白、贫血、电解质紊乱，肠内肠外营养积极改善患者术前营养不良状况。
3.2 最佳手术时机的把握
对单侧毁损肺，对侧肺无病变，采用正规抗结核治疗1个月，若体温正常、血沉稳定，即可手术；对合并对侧病变，若已有3个月以上稳定期，可再治疗3个月后手术；对于对侧肺有活动性播散灶或空洞，应先正规抗结核治疗6～9个月，再根据具体情况选择手术时机[8-9]。
3.3 严格掌握手术指征，选择合理术式
对老年患者只要心肺等重要脏器功能能耐受手术，均应积极手术，年龄并非手术的禁忌。本组术前心肺等重大脏器功能评估均能耐受手术，行胸腔镜辅助小切口治疗26例，标准后外侧切口4例。胸腔镜辅助小切口切口小，创伤小，组织结构破坏少，同时能将开胸术野的盲区得到较好的暴露，减少出血，缩短手术时间，使得手术安全性得到很大提高，因此对于老年患者尽量选择创伤小的手术方式，同时最大限度的切除病灶，最大限度地保留健康肺组织，尽可能避免行全肺切除术，一般不建议行右全肺切除[10-11]。
3.4 术中操作要点
老年患者重大脏器功能均有不同程度的减退，且基础疾病较多，同时肺组织顺应性差，使得对麻醉、手术的耐受性降低，故麻醉药品的选择需慎重，术中需轻柔操作，处理支气管及肺血管尽量使用一次性切割闭合器，尽量缩短麻醉及手术时间。
3.5 术后并发症的处理
肺部感染和肺不张的处理：由于老年患者对于疼痛的耐受程度相对较差，肺部感染和肺不张的发生率较高，肺部感染导致急性呼吸衰竭是围手术期致死主因，本组2例死亡患者均发生全肺切除者，均因肺部感染最终导致呼吸衰竭死亡，因此有效地预防及及时地处理肺不张、肺部感染极其重要。本文治疗体会：①加强呼吸道护理，加强叩背，引导主动、有效地咳嗽咳痰，咳嗽无力，并发肺不张明显者可行气管镜下吸痰；②术后确切止痛；③负压吸引水封瓶促进肺快速复张；④有效抗感染，正规抗结核；⑤加强肺部真菌感染的早期诊治，防止继发性真菌感染；⑥积极通过痰培养寻找致病菌及药物；⑦术后早期活动；⑧尽早拔除胸管；⑨合并真菌感染，常规术后抗真菌3个月。
心律失常及心衰的预防及处理：老年患者大多伴有心肺功能减退，加上麻醉插管、麻醉药物、手术刺激以及术后止痛不确切，电解质代谢紊乱未能及时纠正，术后补液不妥当等极易出现心律失常和心衰[12-13]。本组11例发生术后心律失常，其中室上性心动过速6例，5例快速型房颤，3例急性左心衰，均在术后2～3 d左右发生，通过内科药物抗心律失常、强心及利尿扩血管等及时治疗而痊愈。
术后渗血的处理：术后渗血多因患者术前有长期结核病史，反复肺部及胸腔感染，肺毁损，纤维化致胸腔致密粘连，手术剥离致密粘连创面大导致创面持续渗血。其中1例患者术后出现胸腔大量渗血，2 d内引流出暗红色血性液体达1200 mL，予以积极输血浆、使用纤维蛋白原后而渗血止。
哑型肺栓塞的处理：哑型肺栓塞是指无明显的临床症状或临床症状较轻，原发病的相关症状掩盖的急性肺栓塞[14]，尤其是老年患者更易被忽视。本组2例术后1周左右突然出现胸闷，心電图提示窦性心动过速，T波改变，血浆D-二聚体增高，心肌酶谱、心超、下肢血管B超等未见明显异常。胸部增强CT提示，二、三级肺动脉可见充盈缺损，考虑哑型急性肺栓塞，予以低分子肝素钙针5000 U皮下注射q 12 h，同时华法林口服，监测凝血功能，国际标准化比值（INR）达2.0～3.0后停用低分子肝素钙，治疗1周后胸闷缓解，心率减慢。治疗3个月并复查胸部增强CT，肺动脉未见明显栓塞征象，停止抗凝治疗。因此对于具有高龄、制动、静脉血栓等肺栓塞的危险因素，术后出现突然的胸闷、心动过速，需警惕肺栓塞可能，可行胸部增强CT明确，有条件的医院可行肺动脉造影，一旦确诊，积极抗凝治疗，高危患者术后第1天常规低分子肝素钙针5000 U皮下注射q 12 h预防肺栓塞。
反复咯血的处理：1例患者术后出现反复少量咯血，复查胸部CT提示：对侧（非术侧）出现结核空洞伴曲球菌团。曲菌球一旦形成，有致命性大咯血的危险，而手术治疗能够提供根治的机会[15-18]，建议患者再次手术治疗，患者及家属拒绝，要求内科保守治疗，术后予以伏立康唑片0.2 g口服q 12 h抗真菌同时正规抗结核治疗1个月后咯血量逐渐减少，目前积极随访中。
综上所述，对于老年结核性毁损肺患者，术前全面仔细评估，及时处理术前并存症，合理地围手术期处理，严格掌握手术适应证，把握最佳手术时机，术前充分准备，娴熟的手术有效地预防并及时地处理手术并发症和术后规范地抗结核、确切地抗真菌治疗是提高肺结核治愈率的关键[19-21]。
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（收稿日期：2017-12-12）