肺栓塞(PE)是一种常见的心肺疾病,也是呼吸系统较常见的危重症。PE的转归与治疗密切相关,及时诊断和正确治疗病死率为5%~8%,如果得不到诊断治疗,病死率为25%~30%[1],严重危害人们的健康。因此提高PE的诊断率成为目前降低PE死亡率和慢性并发症的重要课题。
1 诊断方法
目前对PE的诊断通常是在临床症状评估基础上加上1项或多项非侵袭性或侵袭性检查方法来确诊。影像学检查是PE诊断的主要依据[2],对PE具有诊断意义的影像学检查包括螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、肺通气/灌注显像(肺V/Q扫描)、超声和肺动脉造影(PAA)。参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,PE诊断标准:①D-二聚体阳性;②满足下列条件之一:①血管超声发现肺动脉血栓;②CTPA发现PE;③肺V/Q扫描≥4分;④肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。或者满足以下4项任意1项即可诊断:①选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损;②肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损,通气正常或不正常,通气-血流比值不匹配;③手术或尸检证实肺动脉内血栓;④临床诊断:具有PE的危险因素及临床表现,心电图和胸片排除其他心肺疾病,并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
1.1 临床评估目前国际常用的3种临床评估量表为Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。国内学者对3种量表的应用进行了比较研究[3],提示临床预测量表对于排除PE诊断具有一定的价值。3种量表在诊断准确率方面相当,Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面优于Wells量表。修正Geneva量表所需客观检查最少,更为简便、标准、高效,适合在临床推广。
1.2 一般检查方法血浆D-二聚体:D-二聚体对PE诊断的灵敏度为90%～100%,阴性预测值88%～100%,但特异性和阳性预测值仅为29%～42%和30%～49%[4]。其正常不能完全排除PE,若高度怀疑PE,而D-二聚体正常者,需进一步行其他检查。胶乳凝集法是目前应用最广泛、性能也得到公认的自身红细胞凝集D-二聚体检测方法,其阈值为500 mg/L。
心电图:心电图可作为初步筛选PE的常规检查方法,但为非特异性,随病程的发展演变而呈现动态变化。PE的心电图特征性表现为:①SⅠQⅢ或QⅢTⅢ图形;②QRS波电轴右偏;③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞;④右胸导联T波倒置。其中以①、④最为重要,随着病情好转SⅠQⅢTⅢ均可消失。但仅凭心电图检查易误诊为心肌炎、冠心病、心内膜下心肌梗死等,还应对患者出现症状前、后数次心电图进行对比分析,密切结合临床症状、体征加以判断。
动脉血气分析:动脉血气分析是诊断PE有价值的筛选指标,同时也是判断溶栓疗效的可靠指标。肺血管窗堵塞15%以上即可出现PaO2下降,PaCO2降低,P(A-a)O2增大。而PaCO2和P(A-a)O2能更敏感地反映肺动脉阻塞严重性,PaCO2和P(A-a)O2均正常可作为排除急性PE的重要依据。张向峰等[5]研究表明,在PE诊断中,P(A-a)O2比PaO2更敏感,并且PE面积是影响P(A-a)O2大小的主要因素,可作为PE早期诊断及溶栓后再通的指标。血气结果完全正常也不能排除PE。
超声检查:超声心动图通常是通过间接征象提示PE,无创性。正常超声所见不能除外PE。经胸部或经食管超声心动图可以直观地看到位于右心房或中心肺动脉的栓子,有高度特异性,但其他部位的栓子常难以发现。动物实验显示其对PE的诊断敏感度达到100%,甚至可以发现PAA发现不了的小血管栓塞,被愈为PE诊断的“白金标准”;由于其属于创伤性检查,费用较PAA更高,且技术尚未完全普及,目前在常规临床罕有应用。
胸部X线平片:对典型的PE可以做出诊断,PE征象有大肺叶或段的肺动脉被阻塞形成局部血管纹理减少(Westmark征),肺门动脉增大,其中最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均,肺体积减少,肺透亮度增加,少量胸腔积液等,有时伴有肺动脉高压征象。但PE的X线表现易与肺炎混淆,X线平片检出或提示的PE常是临床典型的病例,其敏感性特异性较低[6]。
1.3 进一步检查方法 螺旋CT、电子束CT:螺旋CT扫描是诊断PE安全无创、敏感可靠的检查手段,可使肺血管显示到肺部小动脉直径2 mm者,诊断亚段以上PE的敏感度可达90%,特异度75%以上[7],为临床上首选的检诊方法。电子束CT扫描速度快,没有移动伪影,图象更加清晰,更有利于三维重建,可直接显示到肺段血管,上述两样是近年发展起来的影像学新技术,增强扫描可以直接显示肺血管。
磁共振成像(MRI):MRI检查属于无射线、无创性检查,可以获得大量参数及信息,对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性和特异性均较高,尤其是造影增强平扫磁共振血管造影(MRA),通过MRA可将肺动脉小分枝清楚地显示,可以显示分布肺动脉小分支内的栓子及外周肺动脉血栓[8]。MRI还具有潜在的鉴别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且能够观察PE的血流动力学及肺动脉压的变化。由于平扫MRI空间分辨率较低,且受呼吸、心动以及血流伪影的干扰,只适用于对肺大血管栓塞的诊断。
CT肺血管造影(CTPA):CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子,对亚段PE的诊断价值有限。最大的优点是无创、诊断率高,其对中央型PE诊断的敏感性和特异性均为100%,对累及到肺段者,敏感性平均为98%,特异性平均为98%。诊断阳性率在主肺动脉、叶肺动脉、段肺动脉分别为100%、85%、62%,对亚段孤立PE的敏感性仅为30%。其敏感度与特异度约为86%和90%[9]。有学者认为,CTPA结果正常降低了诊断PE可能性,因其结果正常不能像肺通气/灌注扫描那样除外PE。
PAA:表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等,在临床诊断上视为“金标准”,是最终诊断的依据。其敏感性约98%、特异性95%～98%。但是此方法有局限性,表现在:它在操作和结果解释上需要专业技术条件和医师经验。有学者做过相关报道[10]:对于可能累积亚段血管的PE,俩人读片诊断一致率为66%,三人仅为13%。此外,PAA发生并发症和死亡的可能性分别为6%和0.5%。目前该方法不适合作为怀疑为PE患者的一线检查,只用于小部分采用无创性手段不能确诊的病例。
核素肺通气/灌注扫描(肺V/Q显像):肺V/Q显像诊断PE因其具无创、安全、简便特点目前已被广泛应用于临床。PE患者由于肺动脉血流中断,放射性核素不能达到肺灌注显像图上形成放射性灌注缺损区,而这些部位肺通气显像放射性呈正常分布,即V/Q显像不匹配征象。Wagner[11]认为,采用8体位肺平面显像,灵敏度几乎达到100%。高度可能性的肺显像结果对PE的阳性预测值约为85%～90%;PE中度和低度可能性的阳性预测值分别为30%和14%。血栓显像可大大提高急性PE的诊断率,核素的新鲜血栓显像在初步实验中得到了认证,并且有望填补肺细小血栓栓塞无影像学方法可证实的这一空白。PE主要由于下肢深静脉病变和血栓形成而导致,所以肺V/Q显像+下肢静脉显像PE的诊断准确率达100%[12]。肺V/Q显像检查不足之处是该设备目前的普及率不高。
PE的临床表现缺乏特征性,诊断方法复杂。各种影像学手段诊断PE各有利弊,单用诊断率低,认识不同方法的优势和互补性,合理选择、联合应用检查手段并结合临床综合应用分析可大大提高诊断率。
参 考 文 献
[1] 程显声.急性肺栓塞的现代诊断与治疗.中国临床医生,2003,31:16-17.
[2] 司斌,胡振红,曾群丽,等.不同影像学方法对急性肺血栓栓塞症的诊断价值.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(3):201-204.
[3] 唐华平,韩伟,李双保,等.临床量表在急性肺血栓栓塞症诊断中的应用.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(5):364-368.
[4] Flores J,Garcia-A vello A, Florse VM,et al.Tissue plasminogen activat or plasma levels as a potential diagnosticaid in acute pulmonary embolism.Arch Pathol Lab Med,2003,127(3):310-315.
[5] 张向峰,梁瑛,杨京华.肺泡气-动脉血氧分压差在肺栓塞诊断中的应用及其影响因素分析.心肺血管病杂志,2000,19(3):161-163.
[6] 于淼,张金山,王艳萍,等.肺栓塞(PE)的影像学诊断.中华放射学杂志,1999;33:303.
[7] 杨延辉,李坤成,刘建.螺旋CT对亚段以上肺栓塞的诊断价值.临床放射学杂志,2004,23(9):767-772.
[8] 李坤程,杜冬泽,宋云龙,等.肺动脉血栓栓塞的MRI诊断价值.中华放射学杂志,1999;33:299.
[9] 张少娟,郭佑民,李洪伦,等.CTPA与V/Q扫描诊断肺栓塞的比较研究.中国医学影像技术,2004,20(3):414-418.
[10] 王辰,陆慰萱,张中和,等.肺栓塞.人民卫生出版社,2003,11.
[11] Wagner,Szabo,Buchanan.Principles of nuclear medicinend edition W.B.Saunders, philadelphia,1995,887-889.
[12] 左苓静,沈达炜,等.放射性核素显像对肺栓塞及其病因的诊断价值.中国保健医学研究版,2007,15(17):125.