【摘要】目的：探讨血乳酸（lactate，LAC）对评价急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）高危患者病情严重程度，及其预测预后的意义。方法：选取2010年1月～2014年2月在阜阳市人民医院住院的确诊的APE高危患者83例，收集其LAC检测结果、心脏多普勒指标和30天内的临床转归情况；根据临床转归，分为预后良好组和预后不良组，比较两组间LAC的差异，评价LAC对APE高危患者的病情和预后的预测价值。结果：在APE高危患者，LAC显著升高，经给予溶栓、抗凝等治疗14天后随患者的病情好转，LAC水平均下降，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。在预后不良组的LAC水平明显高于预后良好组（P<0.01）。相关性分析显示高血乳酸水平患者有较大的发生不良预后的风险（OR值8.52，P<0.01）。结论：血LAC水平能很好评估APE高危患者疾病严重性，LAC水平具有预测APE高危患者发生临床不良事件的意义，为临床治疗和预后评估提供客观依据。
【关键词】肺栓塞；乳酸；预后、评价
【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0153-01
急性肺栓塞（APE）发病率、病死率及临床误诊率均高，在美国每年有高达90万人患急性肺栓塞，导致大约20-30万人住院[1]。国外研究显示，APE是住院病人死亡的第三个最常见的原因[2]。本研究通过对APE高危患者入院时和治疗后的血乳酸进行检测，探讨血乳酸在APE高危患者病情及预后评价中的意义，旨在为提高APE患者的救治水平和改善患者的预后提供依据。
1资料与方法
1.1临床资料 观察对象为2010年1月～2014年2月在阜阳市人民医院住院的APE高危患者83人其中男42人，女41人，年龄22～77（59.80±12.01）岁。均符合2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识中关于APE的诊断标准[3]，并经螺旋CT肺动脉造影确诊。根据2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识制定的APE危险分层标准符合以下条件为高危患者[3]，（1）血流动力学不稳定[如存在心源性休克、低血压（收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15 min）则定义为不稳定]。（2）右心室功能不全征象存在。（3）心肌有损伤：心肌损伤主要看肌钙蛋白水平升高。排除标准：合并急性冠脉综合征及急性心肌梗死；左心功能不全；特发性肺动脉高压；主动脉夹层及研究期间放弃治疗者。所有患者均在在抗凝的基础上给予溶栓治疗，溶栓药物选择尿激酶20000U/千克，2h内滴注完毕，溶栓后给予低分子肝素5000u，12h一次，皮下注射抗凝治疗共5d，同时加用华法林口服，基础用量2.5mg/d，根据国际标准化比值调整华法林用量，保持国际标准化比值在2～3。有呼吸循环衰竭者给予呼吸机辅助通气和多巴胺升压治疗。收集入选患者的血压、血乳酸、心脏多普勒指标和临床转归等情况。
1.2方法 血乳酸检测于入院后未行抗凝溶栓治疗前和治疗后14天抽取空腹外周血。采用美国实验仪器有限公司生产的GEM？Premier3000系统监测乳酸，严格按试剂说明书进行操作。同时于抗凝溶栓第1和第14天行床边超声心动图检查，测定肺动脉压力、右心室舒张末期内径、左室射血分数。心功能情况采用超声心动图检查确定。本研究中以下情况均视患者存在右心功能不全：①心超显示右心室发生扩张，其中右心室/左心室舒张末内径比率>0.6；②右室游离壁运动作用出现减弱；③右心室功能下降的同时，伴有一定程度上右心室后负荷的增加以及右心室搏出功下降；④心超显示肺动脉压明显升高。
1.3临床转归：将所有患者按随访30天的临床转归情况分为2组。预后良好组指经积极治疗后生命体征平稳，好转出院的患者，随访30天无临床不良事件发生；预后不良组，指住院期间死亡、病情恶化，随访30天内发生临床不良事件的患者。临床不良事件定义为：需行心肺复苏、机械通气、血管活性药物、血栓复发等。
1.4统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（X±s）表示，两组间比较采用t检验。多因素分析采用Logistic回归模型。双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料分析 APE高危患者的主要症状为呼吸困难（75人，90.3%）、胸痛（62人，74.5%）、晕厥（23人，27.7%）、咯血（13人，15.6%）。CTPA检查提示在83例患者中，有55例（66.2%）患者双侧肺动脉主干及其分支栓塞，28例（33.7%）患者仅累及一侧肺动脉主干及其分支。至随访结束时，有12患者死亡（14.4%）。患者主要的合并症有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病，下肢静脉曲张、既往深静脉血栓形成，外科手术后较长时间卧床，肿瘤病史等。根据患者的临床转归分为两组，其中预后良好组52例，预后不良组31例。两组患者在性别、年龄、合并症等方面无明显差异。
2.2治疗前后临床指标的比较 与治疗前比较，治疗14天后患者的血乳酸（LAC）、肺动脉压力（PAP）、右室舒张末期内径（RVEDd）均有明显下降（P<0.05），收缩压（SBP）、左室射血分数（LVEF）较治疗前好转（P<0.05，表1）。
2.3预后不良组和预后良好组之间相关指标的比较 根据患者的临床转归分为两组比较结果，预后不良组治疗前后的血乳酸均明显高于预后良好组（分别为P<0.05和P<0.01，表2）。经治疗后随着患者血乳酸水平下降（P<0.05，表1），患者的心功能指标也随之好转，但预后不良组PAP、LVEF好转的程度较低（P>0.05，表2）。
2.4 影响患者预后因素的Logistic回归分析结果：以患者的预后为因变量，多个观察指标进入结果分析，进入回归模型的是血流动力学不稳定（OR值3.93，P<0.05）、双侧肺动脉栓塞（OR，13.24，P<0.01）、血乳酸水平（OR值8.52，P<0.01）。提示以上3种因素对患者预后影响较大，较高的血乳酸水平不利于患者的预后。
3讨论
APE高危患者的病死率较高[4]。寻找评估APE患者疾病严重程度和预后的指标显得非常重要。血乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，是由丙酮酸降解而形成。组织缺氧时由于呼吸循环或细胞功能的失调导致乳酸产生过量。正常人的动脉血乳酸<1.5mmoL/L，当血乳酸>4.0mmoL/L时即为乳酸中毒。急性肺栓塞患者由于存在不同程度的组织低灌注和氧合障碍，易发生高乳酸血症。
本研究发现高危的APE患者，在治疗前由于肺功能受到严重的损伤，组织缺血缺氧，血乳酸水平明显升高。治疗后预后良好组血乳酸水平明显下降，提示患者的肺氧合功能得到恢复。在预后不良组，血乳酸下降不明显，提示患者的肺功能未得到很好的恢复，患者依然处于缺氧或氧合不充分状态导致这部分患者临床不良事件发生率较高，预后不佳。回归分析显示高血乳酸水平有较高的发生不良预后的风险（OR值8.52，P<0.01）。Vanni S[5]研究发现血浆乳酸盐水平升高的急性肺栓塞患者具有死亡和不良预后发生的高风险，与急性肺栓塞患者的死亡率有密切关系（危险比为11.67；95% CI 3.32到41.03），这与本研究相一致。总之，APE高危患者的血乳酸水平可反映患者病情的严重程度，较高的血乳酸提示患者的预后不佳，发生不良临床事件的几率较高。在临床工作中血乳酸可作为评价APE患者病情和预后的一个有意义的指标。
参考文献
[1]Church A，Tichauer M.The emergency medicine approach to the evaluation and treatment of pulmonary embolism. Emerg Med Pract. 2012 Dec；14（12）：1-22.
[2] Kuo WT. Endovascular therapy for acute pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol. 2012 Feb；23（2）：167-179
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.
[4] McLenon M. Acute pulmonary embolism. Crit Care Nurs Q. 2012 ；35（2）：173-82.
[5]Vanni S， Viviani G， Baioni M， et al. Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism： the thrombo-embolism lactate outcome study. Ann Emerg Med. 2013 Mar；61（3）：330-338.