摘要：结合在美国学习期间和美国医学生交流的体会，笔者比较中美两国的医学教育制度，总结两国在医学生培养方面的差异。美国医学生培养注重医学基础知识、临床经验和交流能力的协同发展。与之相比，我国医学生基础知识扎实，但临床经验和交流能力明显不足。笔者就此问题提出建议，以期为我国医学院校教学改革提供一些启示。
关键词：医学教育；医学生；教学改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）52-0080-02
由于受历史原因的影响，中美两国有着不同的医学生培养制度。美国医学生培养制度采取“4+4”培养模式；而中国则沿用苏联的教育体系，医学生培养采用5～8年学制。笔者有幸前往美国交流学习，对美国医学生教育体制感触颇深。现就中美两国在医学生生源、学制、培养目的、培养方法和考核标准等方面的差异展开讨论，以期能够为我国医学生培养制度改革提供借鉴。
一、中美医学生教育制度的差异
1.生源上的差异。美国医学生来源于已经接受4年大学教育并且获得数学、化学、物理和生物等专业学位的学生。医学院的录取标准以报考生在大学期间的成绩和入学考试成绩为主，同时也会参考考生的工作经验以及社会活动经历[1]。美国医学生的申请标准高，每年的通过率仅为15%～20%。而我国医学生来源于高中毕业生，通过报考相应的医学院校并参加高等学校招生全国统一考试，考试成绩合格后进入医学院校学习。美国的医学生在进入医学院学习之前经过了4年的大学生活，具有一定的社会经验并且对自己的职业规划有较成熟的方案；而我国医学生入学年龄相对偏小，高中毕业的他们未接触过社会，往往是受到家庭和社会影响而考入医学院校。大部分学生在进入医学院校之前缺乏对医学的了解和兴趣，致使他们进入医学院校之后学习积极性受到影响。
2.教育时间的差异。美国医学生培养采用“在校学习-住院医师培训-入职考核”的惯续培养方法。医学院校学制为4年：第1、2年为医学基础教育阶段，每学期要修4～5门课；第3、4年为实习阶段，医学生需要在医院的各科轮流实习。医学生毕业后会被分配到相应的医院进行住院医师培训[2]。在美国，培养一个全科医生至少需要11年，而培养一个专科医生则至少需要15年。我国医学生学制按照学位的不同分为5年制医学学士、7年制医学硕士和8年制医学博士。医学学士通常接受4年的医学基础知识和临床专业知识教育以及1年的临床实习教育；医学硕士和博士则采取固定导师指导学习模式。与美国相比，我国培养一个医生仅需要5年的时间。培养模式不完善导致的临床经验缺乏和交流能力不足已成为我国医学生的一个显著特征。
3.教育目的差异。美国医学生的教育是以医院为导向3]，以培养能够诊断、分析、治疗疾病的医生为目的。医学生需具备收集、分析和解决临床问题的能力。医学生完成住院医师培训并通过执业医师资格考试后，可以作为全科医生自己开办社区诊所。我国的医学生教育则偏重于医学基础知识、基本医疗技能和科学研究能力的培养。但由于缺少足够的临床实习时间，医学本科生毕业后一般不具有作为全科医生的能力，而医学硕士生则普遍接受专科医生的培训。这是我国全科医生人数严重不足的一个重要原因。
4.教育方法的差异。中美两国均采取基础知识教育和临床实习相结合的方法。我国医学生的理论知识培养时间要长于美国，但是临床实习时间所占的比例却低于美国。美国医学生在取得行医资格之前需要进行2年的在校实习和3年的住院医师培训。在实习过程中，美国医学生需要承担部分医疗工作。我国医学生实习主要是观摩性实习，并不负责具体医疗工作，而是跟随指导医生进行观察记录学习。近几年由于受到就业压力的影响，我国医学生毕业后大多选择继续深造，实习时间往往被用来复习备考。而医学硕士和博士研究生又大多被分配到实验室进行基础研究，出现了学历越高临床经验越少的尴尬局面。
5.考核标准的差异。美国执业医师资格考试由三部分组成，即STEPI、STEPII和STEPIII[4]。STEPI主要是医学基础知识考试，一般在医学院二年级进行；STEPII主要是对临床医学部分进行考核，在医学生毕业和申请住院医师前进行；STEPIII是对医生的临床实际问题分析和医学伦理等方面进行考核，一般在实习1年后进行。只有获得博士学位的医学生才能够考取行医资格。相对而言，中国执业医师资格考试报名条件较为宽松，具有相应医学专科及以上学历即可参加考试。考试内容上则集中在医学基础知识和临床基础操作，忽略对临床实际情况分析的考核。美国全科医生的执业医师资格需要每2年审查一次，专科医生需要每10年审查一次。目前，我国执业医师资格并没有规定相应的审查制度，为“一考终身制”，这种制度直接导致中国医学生就业后忽略自主学习和深造的过程。
二、启示
1.提高录取标准。我国医学院校众多，教学水平和师资力量参差不齐。大量医学专科学院的存在导致医学生的录取标准和录取条件过于宽松，与美国医学生接受的教育相比，我国医学生通过2～3年的专科学习就可以获得执业医师资格，而在如此短的时间内，医学生很难积累足够的医学基础知识和临床经验。因此，规范医学院校的办学资质，提高医学生录取标准，让那些学业优秀并且热爱医疗事业的学生加入医生的队伍当中，有利于提高医生的整体素质和医疗水平。
2.增加临床实习。在美国，一名合格的医生至少需要5年的临床实习，相比之下，我国医学本科生通过1年的医院实习就可以参加执业医生资格考试并取得行医资格。每年有大量的未经过完整临床医学教育的半成品进入医疗机构，导致医生的整体质量明显下降。虽然我国少数医学院校已经和医院合作建立了住院医师制度，但是由于该制度培养时间短、规模小、培养环境和待遇制度并不完善，医学生的主要临床实习阶段仍在医学院校内进行。因此，优化在校医学生的基础教育和临床实习的比例，建立完善的住院医师制度，有助于医学生得到完整的临床医学培训，为今后行医提供丰富的临床经验。
3.增加全科医生的培养。全科医生在我国出现较晚，在待遇和社会地位上较专科医生差，并且我国医学生的培养制度也更倾向于专科医生的培养，导致我国医生数量虽大，全科医生却明显缺乏[5]。近年来，国务院提出“大病进医院，小病进社区”的计划，而我国的社区全科医生有近10万的缺口。鉴于我国医学生学历的差异，采取阶段化的培养模式，将全科医生作为医学本科生和硕士生的培养目标，专科医生作为医学博士生的培养目标，能够有效缓解社会对全科医生的迫切需求，并提高专科医生的专业能力。
4.明确医生职责。长久以来，重科研轻临床已经成为我国临床医学的一种恶性趋势。部分临床医学博士缺乏临床经验；很多有临床经验但不擅长科研的医生却难以得到体制内的认可。科研和临床本是水到渠成、相互依赖的两项工作。过度重视科研导致学生视临床实习为一种负担，认为发表论文更加重要。我们可以借鉴很多欧美国家的晋升方式，将临床医生的晋升分为两种途径：一种是研究型医生，考核的指标就偏向学术，晋升就是要求有文章、有基金、有科研成果；另一种是从临床途径晋升，通过临床水平考核，评判标准就是继续教育的情况、工作量、临床诊治的水平，其中临床诊治水平由同行评判，做到分工明确，各司其职。
5.改革考核制度。自全国执业医师资格考试开考以来，我国报考生中拥有本科及本科以上学历的仅占30%，每年有约10万专科生和中专生参加考试[6]。而美国只有拥有博士学位的医学生才能够获得行医资格。与美国执业医师资格的时限性考核制度相比，我国“一考用终身”的考核制度明显不利于激发医生在行医过程中再学习的积极性。为了促进医生在医疗过程中不断学习和深造，应提高执业医生资格考试的报考门槛，加强执业医师资格考试中临床经验的考核，并定期对已取得行医资格的医生进行再考核，建立相应的淘汰机制，完善我国的医师考核制度。
医学生的培养是一项功在当代、利在千秋的事业。医学生的培养水平代表着一个国家未来的医疗水平。美国医学生的培养起步较早，已经建立起一套健全的培养机制。在保持我国基础教育优势的基础上，提高医学生的录取标准，增加医学生临床实习培训，对晋升制度和执业医师资格考试进行改革，将有助于我国建立更加完整和健全的医学生教育体制。
参考文献：
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