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【摘要】 目的：探讨Toth水解剖技术在经侧裂入路高血压脑出血显微手术中的应用。方法：选取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底节区高血压脑出血患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组行传统经外侧裂入路显微手术，观察组在经外侧裂入路显微手术中应用Toth水解剖技术。比较两组患者术后24 h的血肿清除率、术后并发症发生情况及术后6个月的生存质量。结果：两组术后24 h CT检查结果显示，观察组有27例（75.0%）患者血肿清除率>95%，81%～95%者7例（19.4%），≤80%者2例（5.6%）；对照组中血肿清除率>95%者16例（44.4%），81%～95%者11例（30.6%），≤80%者9例（25.0%），观察组的血肿清除率明显优于对照组，差异有统计学意义（H=17.987，P<0.001）。观察组术后共出现并发症4例，包括术后再出血、肺部感染各1例，泌尿系统感染2例，发生率为11.1%；对照组共出现并发症15例，包括术后再出血、消化道出血各3例，肺部感染5例，泌尿系统感染4例，发生率为41.7%，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后6个月ADL评级结果为：ADL1～2级26例（72.2%），ADL3级6例（16.7%），ADL4级4例（11.1%）；对照组为：ADL1～2级13例（36.1%），ADL3级16例（44.4%），ADL4级7例（19.4%）；观察组的生存质量明显优于对照组，差异有统计学意义（H=19.091，P<0.001）。结论：在经侧裂入路显微手术中联合应用Toth水解剖技术治疗高血压脑出血的效果显著，血肿清除彻底，手术创伤小，手术效果满意，术后并发症少，生存质量高，可作为一种有效技术在临床加以推广应用。
【关键词】 Toth水解剖技术； 经侧裂入路； 高血压脑出血； 显微手术
【Abstract】 Objective：To investigate the application of Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach in hypertensive cerebral hemorrhage.Method：72 patients with hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region admitted to our hospital from January 2011 to January 2015 were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group adopted the traditional micro-surgery of transsylvian approach and the observation group adopted the Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach.The clearance rate of hematoma after 24 hours of treatment，postoperative complications and quality of life after 6 months of treatment between the two groups were compared.Result：According to 24 h CT examination results，the observation group had 27 cases（75.0%） with clearance rate that was greater than 95%，7 cases（19.4%） with clearance rate that was between 81% and 95%，2 cases（5.6%） with clearance rate that was less than or equal to 80%.The control group had 16 cases（44.4%） with clearance rate that was greater than 95%，11 cases（30.6%） with clearance rate that was between 81% and 95%，9 cases（25.0%） with clearance rate that was less than or equal to 80%，the clearance effect of the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=17.987，P<0.001）.After treatment，the observation group had 4 cases with complications including 1 case of rebleeding，1 case of pulmonary infection，2 cases of urinary system infection，the incidence rate was 11.1%.The control group had 15 cases with complications including 3 cases of rebleeding，3 cases of gastrointestinal bleeding，5 cases of pulmonary infection，4 cases of urinary system infection，the incidence rate was 41.7%.The incidence rate of the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of treatment，the observation group had 26 cases（72.2%） with level 1-2 of ADL，6 cases（16.7%） with level 3 of ADL，4 cases（11.1%） with level 4 of ADL，the control group had 13 cases（36.1%） with level 1-2 of ADL，16 cases（44.4%） with level 3 of ADL and 7 cases（19.4%） with level 4 of ADL.The quality of life in the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=19.091，P<0.001）.Conclusion：For hypertensive cerebral hemorrhage，the micro-surgery of transsylvian approach combined with Toth water dissection technique can completely clear the hematoma， has minimal operation injury and satisfaction， fewer complications and higher quality of life. The effective technique can be promoted and applied in clinical practices.
【Key words】 Toth water dissection technique； Transsylvian approach； Hypertensive cerebral hemorrhage； Micro-surgery
First-author’s address：The People’s Hospital of Huaiji County，Huaiji 526400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.017
据统计，在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压约占60%[1]。高血压脑出血（HICH）是指由于长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变所导致的破裂出血，基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，约占70%，具有高发病率、高致残率和高致死率等特点[2-4]。在高血压脑出血的临床治疗中，手术仍为其首选方式，其目的主要在于清除血肿、降低颅内压，恢复受压神经元[5]。传统手术方式为经颞叶皮层入路，方便清除血肿，但手术需从正常脑组织进入血肿腔，因此术后易发生瘫、癫痫、语言功能障碍等多种并发症；且手术创伤大，术后并发症多，经外侧裂入路显微手术是近年来发展起来的一种新的手术方式，该术式从正常脑组织间隙进入，不损伤正常脑组织，因此手术创伤小[6]。本研究将Toth水解剖技术应用于经侧裂入路高血压脑出血显微手术中，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底节区高血压脑出血患者作为研究对象，所有患者均经CT检查确诊。其中，男39例，女33例；年龄39～73岁，平均（49.3±5.6）岁；发病时间2～8 h，平均（4.4±2.1）h；出血量30～48 mL，平均（38.1±6.8）mL。将72例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组36例。两组患者在性别构成、年龄分布、发病时间、出血量等方面上比较差异均无统计学意义均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组行传统经外侧裂入路显微手术，观察组在经外侧裂入路显微手术中应用Toth水解剖技术。方法如下：根据CT结果，标出血肿位置与侧裂的投影位置，作长约4～5 cm的纵形直切口，横跨侧裂及血肿位置。暴露颅骨并钻孔，扩大骨窗直径35 cm，骨蜡止血，快速滴注甘露醇后放射状剪开硬脑膜，显微镜下分开外侧裂，采用Toth水分离方法，由手控带有钝针头的20 mL注射器将生理盐水注入侧裂蛛网膜下腔，分离侧裂池，暴露岛叶，电凝后切开岛叶进入血肿腔，依次清除积血，最后清除前方的血肿。彻底电凝止血，确定无活动性出血后残腔四周贴敷明胶海绵纱，以防创面渗血。依次缝合各层肌肉及皮肤。破入脑室者放脑室引流管引流。
1.3 观察指标及疗效判定标准 （1）两组血肿清除程度比较：两组患者术后24 h行CT检查，与术前相对比，将血肿清除率分为≤80%、81%～95%以及>95%三个等级[7]。（2）两组术后并发症发生情况比较：并发症包括术后再出血、消化道出血、肺部感染、泌尿系感染等。（3）两组术后生存质量比较：术后随访6个月，对两组患者进行ADL评价分级，分级标准：ADL1～2级：可进行一般体力活动和工作，语言能力恢复，生活可基本自理；ADL3级：仍存在一定程度的智力和语言次序障碍，生活可部分自理；ADL4级：存在严重智力障碍，语言能力未恢复，活动严重受限，生活完全无法自理。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，血肿清除率及手术疗效组间比较采用等级秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血肿清除程度比较 两组术后24 h CT检查结果显示，观察组的血肿清除率明显优于对照组，差异有统计学意义（H=17.987，P<0.001），见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后共出现并发症4例，发生率为11.1%；对照组共出现并发症15例，发生率为41.7%，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=8.651，P=0.003），见表2。
2.3 两组术后生存质量比较 术后6个月ADL评级结果显示，观察组的生存质量明显优于对照组，差异有统计学意义（H=19.091，P<0.001），见表3。
3 讨论
高血压是导致脑出血的常见病因，发病时患者常由于急性膨出引发脑疝和机械性压迫，导致局部微血管发生缺血性痉挛、梗死、坏死，同时出血后的分解产物可使血肿周围脑组织发生变性、坏死。研究发现，在出血后30 min即可形成血肿，6 h后紧靠血肿周围脑实质开始出现水肿、坏死，尽早实施手术，清除血肿是治疗的关键[8]。目前常用的手术方法包括开颅血肿清除术、穿刺吸除血肿与显微外科手术。开颅血肿清除术的优点在于手术视野良好，可以在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血可靠，但其手术创伤大，术后并发症较多[9]。穿刺吸除血肿即将穿刺针或吸引管通过CT导向或立体定向技术准确置于血肿中心，可防止对周围组织的损伤，但此种方法不能止血，只有当无活动出血时方可进行，而且无法一次抽净血肿，一次穿刺清除血肿率约为65%～75%[10]。显微镜下血肿清除术具有创伤小、入颅速度快、手术时间短、血肿清除率高、术后再出血率低等优点，是近年来在临床应用较广的一种新技术。
入路方式在外科手术中具有重要意义。对于高血压脑出血血肿清除术中，传统的经颞叶皮层入路手术直接经脑组织进入血肿，手术创伤较大，经外侧裂入路显微外科技术，与传统手术相比，由于通过脑间隙进入血肿腔，对脑组织损伤小，减少了并发症的发生，患者术后恢复快[11-12]。Toth水解剖技术最早由匈牙利Toth等成功运用于脑膜瘤手术中，是指经由手控钝针尖的注射器将37 ℃的生理盐水注入颅内界面，以分开自然形成的裂隙，从而达到分离效果[13]。其优点主要包括：（1）可轻柔分离脑沟裂，对正常额颞叶脑组织不会造成损伤；（2）术中可充分暴露大脑中动脉及侧裂静脉，对其予以充分保护，以避免术后发生脑缺血或脑梗死；（3）对皮质损伤小，可明显降低术后癫痫、功能障碍的发生率；（4）减少脑牵开器的使用率[14-15]。本研究中结果显示，两组术后24 h CT检查结果显示，观察组的血肿清除率显著优于对照组（P<0.001），观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），此外对两组术后6个月进行ADL评级，观察组生存质量明显优于对照组（P<0.001）。原因在于经侧裂入路手术可在不损伤额颞叶脑组织的情况下打开外侧裂，在直视下处理侧裂血管，可对出血血管精准电凝，止血效果可靠，因此血肿清除彻底，患者术后并发症少，术后可获得较高的生存质量。
综上所述，在经侧裂入路显微手术中联合应用Toth水解剖技术治疗高血压脑出血的效果显著，血肿清除彻底，手术创伤小，手术效果满意，术后并发症少，生存质量高，可作为一种有效技术在临床加以推广应用。
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（收稿日期：2015-08-27） （本文编辑：欧丽）